sábado, 16 de janeiro de 2010

Canonização de Zilda Arns !! - comentem isso


Gerson Camarotti disse que Integrantes da cúpula da Igreja Católica no Brasil já cogitam dar início ao processo de canonização da coordenadora da Pastoral da Criança, Zilda Arns. Dirigentes da Conferência Nacional dos Bispos do Brasil consideram que a candidatura seria fortíssima. Consideram que a candidatura será bem recebida, já que Zilda se enquadra no perfil de "uma santa moderna", como disse um bispo. A mobilização em torno de sua morte é vista como uma motivação para torná-la exemplo da fé católica no país, além de se enquadrar na política do Papa Bento XVI de fortalecer a ação missionária na América Latina.
"Zilda Arns nunca foi uma beata ocupada com beatices”, disse Plínio de Arruda Sampaio, veterano representante da esquerda católica. “Era uma executiva decidida e sabia cobrar recursos como ninguém. Era difícil escapar de seus pedidos. Estava preocupada em resolver problemas.”Acostumada a acompanhar Zilda Arns em audiências com o governador José Serra, com o prefeito Gilberto Kassab, com outros políticos e empresários, a coordenadora Maria do Rosário Gazzola de Souza afirma:“Ela dizia o que pensava, sem se intimidar. Falava olhando nos olhos, sem medo. Tinha autoridade para isso” (Paulo Leite).
Num paralelo de infortúnio, grande parte das mulheres de sucesso no Brasil o são pelo seu dote físico, fabricadas como pseudo-celebridades por uma mídia voraz que se alimenta das almas e sangue dos que estão à caça dos seus 5 minutos de fama. É o mercantilismo da informação, da disseminação da não-cultura, do populismo barato e oportunista. Da ridicularização do saber e da educação em todos os níveis e complexidades, que é o bem social que impulsiona a prática da cidadania, democracia e o exercício da verdade, que vencem o vício da corrupção, desonestidade e mentira.
E é nesse contexto bizarro do nosso país, hoje comandado por um quase semi-analfabeto com diplomas Honoris Causa, que reconheço o grande valor dessa médica sanitarista brasileira, cuja educação e retidão de caráter a moldou como uma verdadeira cidadã. Meu respeito, Doutora Zilda Arns Neumann, coordenadora da Pastoral da Criança e três vezes indicada ao Prêmio Nobel da Paz pelo Brasil.

quarta-feira, 23 de setembro de 2009

Terceiros Molares - Uma revisão.

Samir E. Bishara, B.D.S.,D. Ortho., and George Andreasen, D. D. S., M. S. D
AJO – DO 83 Feb. 131-137

Traduzido por: Nubia Bueno







A influência dos terceiros molares no alinhamento dentário anterior é controversa. Não há evidência conclusiva que indique que os terceiros molares sejam um fator etiológico importante em mudanças no alinhamento dentário dos incisivos pós-tratamento. Vários aspectos relacionados ao gerenciamento dos terceiros molares são discutidos, e situações específicas nas quais as extrações de terceiros molares são contra-indicadas são ilustradas.

O papel dos terceiros molares mandibulares na recidiva de apinhamento anterior inferior após a remoção da contenção em pacientes tratados ortodonticamente tem provocado especulações na literatura dental. Em 1859 Robinson 1 escreveu: “O dens sapintiae é freqüentemente a causa imediata de irregularidade dentária pela pressão exercida em direção à parte anterior da boca.”Desde essa época um grande número de investigadores tem discutido detalhadamente os vários aspectos do desenvolvimento do terceiro molar e seu efeito no arco inferior. 2-12

O propósito desse artigo é discutir algumas das maiores considerações e a controvérsia existente em torno dos terceiros molares e como elas são relacionadas aos ortodontistas. Isto não deve ser visto como um resumo da literatura disponível sobre o assunto.

A PRESENTE CONTROVÉRSIA

Recentemente em 1971, em uma pesquisa com mais de 600 ortodontistas e 700 cirurgiões orais, Laskin 13 concluiu que 65 por cento tinham a opinião de que os terceiros molares algumas vezes causavam apinhamento dentário anterior mandibular.

Como um resultado de tais opiniões como Laskin relatou a remoção versus a preservação dos terceiros molares tornou-se um assunto controverso nos círculos dentários. As diferentes opiniões variam entre os extremos expressados em duas diferentes declarações: (1) Terceiros molares devem ser removidos, mesmo como medida profilática, porque eles estão freqüentemente associados com complicações ortodônticas e periodontais, assim como outras condições patológicas. (2) Não há evidência científica de uma relação causa-efeito entre a presença de terceiros molares e problemas ortodônticos e periodontais.

AGENESIA DE TERCEIROS MOLARES

Prevalência

Os terceiros molares são os dentes que mais freqüentemente apresentam ausência congênita. Estima-se que a quantidade de pessoas que apresentam ausência dos terceiros molares varie entre 9 e 20 por cento. Há mais mulheres que apresentam ausência congênita dos terceiros molares do que homens; existe uma relação de 3:2, de acordo com Richardson.14

A média de idade para a formação da crista do terceiro molar é 7 anos. Foi relatada a mais precoce formação da crista dos terceiros molares aos cinco anos e a mais tardia aos 15 anos.15-16

De acordo com Banks,17 é mais comum dois terceiros molares estarem ausentes, seguidos de um, quatro e três. Nanda18 encontrou ser a freqüência de um, dois, três e quatro. Richardson indicou que se a formação dos terceiros molares é atrasada para além da idade de 10 anos, a possibilidade dos quatro terceiros molares se desenvolverem é diminuída em 50 por cento. Ela encontrou uma diferença não significativa entre o tamanho dentário dos terceiros molares em que havia um desenvolvimento precoce em relação aos que apresentavam um desenvolvimento tardio. Mais importante, ela notou que o tamanho do resto dos dentes não era significativamente diferente entre as pessoas com e sem ausência congênita dos terceiros molares.

IMPACTAÇÃO DE TERCEIROS MOLARES

Dachi e Howell 19 examinaram uma série de 3.874 radiografias de boca inteira. Do estudo deles vários achados concernentes á impactação dentária puderam ser notados: A incidência de pacientes com pelo menos um dente impactado foi de 16.7 por cento. (2) Os dentes mais comumente impactados em ordem de freqüência eram os terceiros molares maxilares, terceiros molares mandibulares, caninos maxilares e pré-molares mandibulares. De um número total de terceiros molares presentes, 29,9 por cento dos terceiros molares maxilares e 17.5 dos terceiros molares mandibulares estavam impactados.

Nenhuma diferença foi notada entre gênero em relação à impactação dos terceiros molares, e não significativa relação entre impactação unilateral ou bilateral.

Entre os terceiros molares maxilares, 15 por cento apresentaram radiolucidez e 2.1 desses foram diagnosticados como apresentando cistos dentígeros. Trinta e sete por cento dos terceiros molares mandibulares apresentaram uma radiolucidez em volta de suas coroas, e 3.8 por cento desses foram diagnosticados como apresentando cistos dentígeros.

FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR O ESPAÇO DISPONÍVEL PARA OS TERCEIROS MOLARES

Björk e colegas20 examinaram 243 casos para estimar a relação entre espaço disponível para os terceiros molares mandibulares e sua impactação. Eles mostraram que em casos de impactação, o espaço do arco alveolar distal aos segundos molares é consideravelmente reduzido em 90 por cento dos casos.

Björk identificou três fatores esqueletais que são influenciáveis na impactação dos terceiros molares: (1) comprimento mandibular reduzido, medido como a distância do ponto do mento à cabeça do côndilo; (2) direção vertical do crescimento condilar como indicado pelo ângulo da base mandibular; e (3) erupção para trás da dentição mandibular determinada pelo grau de prognatismo alveolar da mandíbula. A ordem de importância dos três fatores de desenvolvimento esqueletais na impactação dos terceiros molares são a direção vertical do crescimento condilar, crescimento mandibular pequeno, direção posterior de erupção da dentição. A combinação dos três fatores esqueletais de desenvolvimento mandibular com maturação retardada dos terceiros molares ocorreu em 80 por cento dos casos com impactação bilateral dos terceiros molares.

Olive e Basford21 encontraram que a relação entre a distância inter segundos-molares e a distância inter ramos, como medido em um cefalograma antero-posterior, é um importante fator na identificação de uma possível impactação de terceiros molares mandibulares.

Björk20 estima que a impactação dos terceiros molares mandibulares em cada um quarto ou quinto de adultos do gênero masculino na população dental Escandinávia.

A possibilidade de sucesso de se prever o risco de impactação a partir do grau de inclinação dos terceiros molares no estágio da pré-adolescência não parece ser promissor, de acordo com Björk20.

Por outro lado, Richardson22 encontrou que a angulação original da superfície oclusal dos terceiros molares em relação ao plano mandibular é significativamente pequeno naquelas pessoas em que os terceiros molares erupcionaram precocemente.

TERCEIROS MOLARES E APINHAMENTO

Estudos relacionam terceiros molares a apinhamento.

Dois estudos serão revisados uma vez que eles são amplamente utilizados na literatura como evidência de causa e efeito entre terceiros molares e apinhamento.

Bergstrom e Jensen,23 em um estudo designado para se determinar em que extensão os terceiros molares estão relacionados ao apinhamento secundário dos dentes, uma mostra examinou sessenta estudantes de odontologia, os quais trinta apresentavam agenesia unilateral de terceiros molares superiores, vinte e sete apresentavam agenesia dos terceiros molares inferiores e três apresentavam ausência ou perda de um terceiro molar.De modelos de gesso eles fizeram comparações direito-esquerdo de condições de espaço de ambos os lados de cada arco e assimetrias mésio-distais dos segmentos laterais dos arcos. Eles também mediram os desvios da linha média.

Os resultados sugeriram que não havia mais apinhamento nos quadrantes em que os terceiros molares estavam presentes em relação relação aos quadrantes em que os terceiros molares estavam ausentes. Houve um desarranjo mesial do segmento dental lateral nos quais os terceiros molares estavam presentes nos arcos mandibulares, mas não nos arcos maxilares. Eles não encontram evidência de correlação entre idade e grau de apinhamento ou desarranjo dentário mediano. Eles concluíram que a presença dos terceiros molares pareciam não exercer influência na linha média.

Bergstron e Jensen,23 concluíram que a presença do terceiro molar parece exercer alguma influência no desenvolvimento do arco dental, mas não em uma dimensão em que se justificaria a remoção dos germes dentários ou a extração dos terceiros molares, há não ser em situações extraordinárias.

Em outro estudo Vego24, examinou longitudinalmente quarenta pacientes com terceiros molares inferiores presentes e vinte e quatro com terceiros molares ausentes congenitamente. Nenhum dos pacientes selecionados passou por tratamento ortodôntico prévio. Em cada arco foi medida individualmente a quantidade de apinhamento em dois intervalos de tempo. A primeira medida foi realizada após a erupção dos segundos molares em uma média de idade de 13 anos, enquanto a segunda medida foi feita em uma média de idade de 19 anos. O apinhamento foi definido como perda do perímetro do arco. Isto é manifestado tanto através do fechamento de espaços como perda dos contatos, resultando na rotação e ou movimento adverso dos dentes.

Vego encontrou que em todos os sessenta e cinco pacientes houve redução do perímetro do arco do primeiro para o segundo modelo. Isto foi expresso através do aumento das rotações ou mau alinhamento dentário. Em pacientes com a ausência dos terceiros molares isso foi menos perceptível. Vego concluiu que os terceiros molares podem exercer uma força na aproximação dos dentes o que indica a existência de múltiplos fatores envolvendo o apinhamento do arco. Estudos revelam ausência de correlação entre terceiros molares e apinhamento pós-contenção.

Kaplan25, em 1974, investigou se os terceiros molares têm uma influência significativa em mudanças no arco dental pós-tratamento e especificamente na recidiva do apinhamento anterior. O material de pesquisa consistiu de modelos e cefalogramas em norma lateral de setenta e cinco pacientes tratados ortodonticamente, pré-tratamento, pós-contenção e dez anos após o término do tratamento. A amostra foi dividida em três grupos: O primeiro grupo consistiu de trinta pessoas com os dois terceiros molares erupcionados em relação ao plano oclusal, em bom alinhamento buco-lingual e tamanho e forma normal. O segundo grupo consistiu de vinte pessoas com os terceiros molares impactados bilateralmente. Todos os pacientes eram candidatos à remoção cirúrgica dos terceiros molares baseados em radiografias periapicais. O terceiro grupo consistiu de vinte e cinco pacientes com agenesia bilateral dos terceiros molares mandibulares. As seguintes variáveis foram medidas nos modelos de estudo: (1) comprimento do arco, (2) distância inter-molares, (3) distância inter-caninos, (4) apinhamento anterior inferior e (5) rotações anteriores inferiores. A análise cefalométrica incluiu medidas das seguintes variáveis: (1) ângulo do incisivo inferior em relação ao plano mandibular, (2) posição antero-posterior do incisivo inferior em relação ao eixo x, (3) posição antero-posterior do primeiro-molar em relação ao eixo x e (4) comprimento mandibular da articulação ao pogônio. A pesquisa de Kaplan indicou que em certo grau a recidiva do apinhamento anterior ocorreu na maioria dos casos. Quando os três grupos ( com molares irrompidos, impactados e ausentes congenitamente) foram comparados, não houve diferença em nenhum dos parâmetros avaliados, mesmo que houvesse sido realizada extrações de pré-molares ou não. Kaplan concluiu que a presença dos terceiros molares não produz grande influência na recidiva do apinhamento e ou rotação anterior após a remoção da contenção. De acordo com Kaplan, a teoria de que os terceiros molares exercem pressão nos dentes mesiais não poderia ser corroborada.

OUTROS FATORES RELACIONADOS À EXTRAÇÃO DOS TERCEIROS MOLARES

Enucleação dos terceiros molares e sua extração profilática.

A enucleação dos terceiros molares com a idade de 8 anos têm sido praticada na Inglaterra desde 1936 por Henry e Morant.26

Como é de se esperar, a dicotomia de opiniões considerou ambos os aspectos a necessidade e as conseqüências de uma enucleação precoce. Aqueles que se opunham expuseram que com a idade de 35 anos, um em cada cinco americanos estaria usando prótese total superior e teria perdido também vários dentes inferiores. Também, durante a adolescência algumas pessoas desenvolvem severas cáries dentárias as quais poderiam resultar em perdas dos primeiros ou segundos molares. Além daqueles que se opunham à extração profilática dos terceiros molares alertando para os riscos de uma complicação durante a cirurgia.27

Do outro lado da dicotomia está os proponentes da remoção dos terceiros molares como medida profilática.

Eles acreditam que muitos adultos jovens com idades entre 18 e 22 anos passam por problemas com seus terceiros molares, e que mais tarde mudanças patológicas às vezes ocorrem.28 Eles acreditam que o tratamento ortodôntico é incrementado, particularmente quando a extração dos terceiros molares criam espaço para os incisivos inferiores ou quando, durante o preparo de ancoragem, um movimento distal dos primeiros e segundos molares talvez seja necessário. Este movimento talvez limite o espaço disponível para os segundos molares e talvez resulte em uma severa impactação dos terceiros molares. Ricketts e seus co-autores28 mais avançados indicam a remoção do germe dos terceiros molares com a idade de 7 aos 10 anos de idade a qual é surpreendentemente simples e relativamente atraumática. Isto contrasta com a dificuldade das extrações em adultos com dentes severamente impactados.

PREDIÇÃO DO COMPORTAMENTO DOS TERCEIROS MOLARES

Ricketts e colaboradores28 examinaram 200 crânios com dentição completa e determinaram uma relação entre os terceiros molares mandibulares erupcionados e a anatomia do ramo. Eles sugeriram o uso de RX cefalométricos o mais cedo possível, aos 8 ou 9 anos de idade, para se predizer a dimensão, na idade adulta, da distância do ponto Xi à distal do segundo molar em relação ao plano oclusal (Fig. 1). Eles indicaram um desvio padrão para a predição de 2.8mm. Se a distância prevista é de 30 mm ou maior, isto indicaria um espaço suficiente para os terceiros molares. Se por outro lado, a distância é de 20 mm ou menor, o espaço é considerado inadequado.

Para estimar a probabilidade de impactação dos terceiros molares, Ricketts e seus colegas usaram curvas de desenvolvimento de Turley.28,29 De acordo com essas curvas, tanto a impactação quanto a completa erupção pode ser diagnosticada com a idade de 8 ou 9 anos com 90 por cento de acuracidade.

Olive e Basford30 investigaram a confiabilidade e validade de várias técnicas radiográficas usadas para avaliar terceiros molares inferiores. Eles examinaram a reprodutibilidade de estimar o comprimento do espaço com radio, a qual é a relação da distância entre o segundo molar inferior e o ramo dividida pelo diâmetro mésio-distal do terceiro molar. Foi estimado que uma proporção de 120 por cento ou maior indicava uma grande probabilidade de impactação.

Olive e Basford30 usaram cefalogramas laterais, tomografias rotacionais, raio X intra-orais de bitewing e RX em 60 graus tirados diretamente do crânio. Eles determinaram a validade desses resultados comparando uns com os outros assim como com medidas tomadas diretamente nos crânios. Eles também compararam a relação do espaço entre o ponto Xi ao segundo molar inferior e a proporção do diâmetro do espaço transversal derivado da medida obtida diretamente do crânio. Eles concluíram que tomografias rotacionais, raio X intra-orais de bitewing e cefalogramas com angulação de 60 º eram superiores aos cefalogramas laterais para se avaliar a proporção do diâmetro. Na opinião deles, a pobre reprodutibilidade dos cefalogramas laterais é provavelmente causada pela dificuldade da localização dos pontos assim como da projeção dos ângulos.

Olive e Basford30 encontraram uma forte correlação positiva (r = 0.76) entre a distância do ponto Xi ao segundo molar inferior e o comprimento do espaço derivado de medidas diretas. Eles também disseram que nenhum valor direto de uma variável de outra, em casos individuais, esta fora de dúvida quanto ao valor. Olive e Basford30 concluíram que até o presente, a predição da impactação ou erupção baseada no ponto Xi até o segundo molar inferior não é suficientemente confiável.

Deve-se perceber que o coeficiente de correlação de 0.76, apesar de significante ao grau de 0.001 de confiança, pode melhorar a estimativa de predição em apenas 58 por cento.

O fator econômico

Há três questões econômicas importantes em relação à extração dos terceiros molares: (1) Pode o custo da remoção “rotineira” dos terceiros molares como procedimento preventivo justificar-se? (2) Quais os custos e riscos envolvidos na rotina do uso da anestesia geral? Quais os custos da hospitalização, particularmente para aqueles pacientes que possuem seguro médico que irão custear os gastos hospitalares, mas não o tratamento ambulatorial?





MUDANÇAS PATOLÓGICAS ASSOCIADAS AOS TERCEIROS MOLARES

De acordo com Lilly,31 essas mudanças patológicas podem ser divididas em duas categorias: (1) aquelas relacionadas aos terceiros molares erupcionados ou parcialmente erupcionados (cáries, periodontites e outras condições inflamatórias, mal-oclusão, fraturas, neuropatias, etc.) e (2) aquelas relacionadas aos dentes não erupcionados ou impactados (cistos foliculares, doenças neoplásicas benignas como ameloblastoma, reabsorções da raízes dos segundos molares e neuropatias). Apesar de Lilly ter relatado a incidência de algumas dessas doenças em várias populações em todo o mundo, ele afirmou que até o presente momento não há dados disponíveis de várias mudanças patológicas relacionadas aos terceiros molares na população dos Estados Unidos.

CONFERÊNCIA DE DESENVOLVIMENTO DO CONSENSO NA REMOÇÃO DOS TERCEIROS MOLARES

Uma conferência dedicada aos terceiros molares foi organizada pelo Instituto Nacional de Pesquisa Dental Nov. 29 a 30, 1979. Aproximadamente 250 dentistas e cientistas representando todas as disciplinas relacionadas à profissão, encontraram-se num esforço para se alcançar um consenso de quando e sob quais circunstâncias extrações de terceiros molares seriam recomendadas e identificar áreas em pesquisas futuras são necessárias.

A conferência foi dividida em cinco workshops para se explorar os seguintes temas: o efeito da extração dos terceiros molares no crescimento e desenvolvimento, considerações de tempo e técnica na extração dos terceiros molares, considerações protéticas, a morbidade na remoção dos terceiros molares.

Um detalhado relatório nas áreas de consenso foi publicado.32 Algumas das áreas de consenso estão relacionadas à terapia ortodontia e incluem em parte o seguinte: O apinhamento dos incisivos inferiores é causado por vários fatores o qual inclui tamanho dentário, formato dentário, diminuição da relação intercanina, retrusão dos incisivos, e mudanças no crescimento ocorridas no estágio de crescimento da adolescência. Portanto, foi consenso que há pouca razão para se indicar extração dos terceiros molares, baseado nas presentes evidências para somente se evitar um futuro apinhamento anterior inferior dos dentes.

Terapia ortodôntica nos dois arcos mandibular e maxilar talvez requeira movimentação distal dos primeiros e segundos molares, tanto por inclinação ou translação, a qual pode acarretar a impactação dos terceiros molares. Para se evitar a impactação dos terceiros molares e facilitar a retração, talvez seja altamente recomendável a remoção dos terceiros molares antes de se iniciar os procedimentos de retração. O consenso foi que a impactação dos terceiros molares provavelmente não foi a causa da movimentação para frente após a retração dos primeiros e segundos molares. O Workshop concordou que é necessário instruir os estudantes e práticos no reconhecimento da necessidade da remoção antecipada dos terceiros molares em tais circunstâncias em que a remoção dos terceiros molares é definitivamente indicada.

Foi decidido que a ausência de um terceiro molar em um exame radiográfico de rotina, sem um histórico de extração anterior, demanda um exame radiográfico mais extenso.

O Workshop recomenda que os pacientes sejam orientados do potencial risco cirúrgico incluindo qualquer condição permanente que tenha um risco maior que 0.5 por cento ou qualquer condição transitória que ocorra com uma incidência de 5 por cento ou mais. Baseando-se nestes fundamentos os pacientes devem ser informados sobre hemorragias, dor, edemas, osteíte alveolar, trismo e injúrias em nervos.

Em conclusão, o Workshop identificou um número bem definido de critérios para a remoção dos terceiros molares. Incluindo entre outros, uma infecção, lesões cariosas não restauráveis, cistos, tumores e destruição do dente adjacente e reabsorções.

O que fazer com terceiros molares impactados assintomáticos?

Não há consenso quando o assunto é a remoção dentes impactados assintomáticos com ou sem evidência de patologias, mas foi acordado que a impactação ou mau posicionamento de um terceiro molar é situação anormal e talvez justifique sua remoção.

O Workshop detectou também várias áreas de insuficiente conhecimento relacionadas aos procedimentos em reação aos terceiros molares e sugeriu que essas fossem assunto para pesquisas. Algumas das áreas pertinentes à ortodontia são: (1) a relação do terceiro molar com o apinhamento da dentição, crescimento e desenvolvimento da tuberosidade e área retro molar, assim como a relação dos terceiros molares com o arco alveolar e comprimento, e (2) o melhor método para se fazer a predição da erupção dos terceiros molares.

É necessário enfatizar que o foi apresentado é apenas uma parte do relatório de consenso, e nós recomendamos fortemente que os leitores se familiarizem com o texto completo.

CONTRA-INDICAÇÕES ORTODÔNTICAS PARA A EXODONTIA DOS TERCEIROS MOLARES

Do ponto de vista ortodôntico, o especialista deveria tentar persuadir os clínicos gerais e os cirurgiões orais a adiar a decisão de remover os terceiros molares em pacientes com má-oclusão até o plano de tratamento ortodôntico ser fechado. É claro que isso é aplicável quando não há outras razões que indiquem a extração.

Certas situações merecem uma atenção especial:

1. Quando pré-molares mandibulares são extraídos ou estão ausentes congenitamente. Se o plano de tratamento deseja o fechamento do espaço disponível no arco inferior e nenhuma extração é realizada no arco superior, então a relação dos primeiros molares será de Classe III. Os segundos molares mandibulares irão ter pouco ou nenhum contato com o dente antagonista, isto é, os segundos molares inferiores (Fig.2). A preservação e alinhamento próprio dos terceiros molares mandibulares irão permitir uma interdigitação com os segundos molares maxilares.

2. Quando o plano de tratamento ortodôntico opta por extração dos primeiros ou segundos molares, principalmente em pessoas sem crescimento e com classe II ou tendência a mordida aberta.

3. Quando primeiros e segundos molares são extraídos por apresentarem lesões cariosas extensas e envolvimento periapicais. Em qualquer situação em que a extração de primeiros ou segundos molares é considerada. É importante considerar o tamanho e a morfologia dos terceiros molares não erupcionados através de radiografia periapical antes de se indicar a extração. Temos que reconhecer que a presença de normalidade do desenvolvimento dos terceiros molares, não significa automaticamente que os dentes irão erupcionar na linha de oclusão (Fig. 3).

CONCLUSÕES

A influência dos terceiros molares no alinhamento anterior é ainda controversa. Não há evidência que indique que os terceiros molares sejam o maior fator etiológico nas mudanças de alinhamento dos incisivos pós-tratamento. Vários aspectos relacionados ao controle dos terceiros molares têm sido discutidos e situações específicas em que a extração de terceiros molares são ilustradas.

sexta-feira, 11 de setembro de 2009

Análise cefalométrica de adultos não tratados com padrão facial e oclusão ideais

Cephalometric analysis of untreated adults with ideal facial and occlusal relationships.
Int. J. Adult Orthod.Orthog. Surg. 1988; 4:221-31.
Ellis E, McNamara JA Jr.
Traduzido por: Cristiano Moraes da Silva (Tabelas no original)


Resumo


Muitas análises cefalométricas tem sido usadas para obtenção de amostras de indivíduos não tratados ortodonticamente para definir padrões cefalométricos de uma determinada população , geralmente classificada por idade e etnia . Os dados desses estudos podem ser usados para comparações durante o diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico .

Cento e vinte e cinco indivíduos foram examinados neste estudo e os padrões dentofaciais de homens e mulheres não tratados com relação oclusal e facial ideais foram estabelecidos , apesar de inúmeras relações dentoesqueleticas resultarem em faces bem balanceadas e com oclusão ideal . O propósito de estabelecer normas cefalométricas não é criar objetivos para um tratamento individual e sim criar referências para avaliação e tratamento de determinados pacientes . O diagnóstico final e o plano de tratamento dependerá de vários outros fatores que não podem ser obtidos em uma radiografia .


Introdução


Análises cefalométricas tem sido aplicadas em indivíduos não tratados para definir normas ou padrões para determinada população , geralmente classificadas por idade ou etnia . Esses dados podem ser usados para comparações durante o diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico . Os dados dos pacientes não tratados podem ser usados para ajudar a determinar os possíveis efeitos de um tratamento . Estudos cefalométricos publicados anteriormente tiveram grande variação em seu critério de seleção das amostras . De fato , alguns estudos não tinham amostras documentadas , usando casos e opiniões isoladas1 . Outros utilizaram a relação oclusal como único critério de inclusão 2-5 .O problema deste tipo de abordagem é obvio : uma boa relação oclusal pode existir em um indivíduo com um problema esquelético5 . Outros estudos utilizaram a estética facial como critério único de inclusão , independente da relação oclusal 6-8 .

Com a utilização freqüente das cirurgias ortognáticas para correção de discrepâncias esqueléticas a necessidade por padrões cefalométricos mais precisos está aumentando . Usar “normas” de estudos baseados somente em oclusão ou em estética facial em uma era em que comprovadas terapias cirúrgicas e ortodônticas são utilizadas não parece razoável .

As normas para adultos são mais utilizadas , pois a maioria das cirurgias ortognáticas são feitas em pacientes sem crescimento . Infelizmente muitas normas tem sido utilizadas em crianças e adolescentes 1-3 . Scheideman e colaboradores catalogaram e publicaram padrões cefalométricos de estudos anteriores com 56 adultos caucasianos não tratados com oclusão de Classe I9 . Outro critério de inclusão foi a razão de 15% entre as alturas faciais superior e inferior e ANB entre 0 e 4 graus . Este estudo não levou em consideração a estética facial . Outros estudos utilizaram critérios faciais e oclusais , embora estes não fossem “ideais” . 10,11

Este estudo propõe estabelecer normas cefalométricas dentárias e esqueléticas de uma ampla amostra de adultos com uma relação ideal oclusal e facial .


Materiais e Métodos


Os indivíduos utilizados neste estudo foram homens e mulheres caucasianos acima dos 16 anos de idade que possuíam boa estética facial e uma oclusão de Classe I. 57 indivíduos foram parte de amostras obtidas de estudos de normooclusão da Foundation for Orthodontic Research12 . Os outros 68 pacientes foram incluídos pelo autor principal . Os registros incluiam teleradiografias laterais e posteroanterior em todos os casos e fotografias frontal e lateral e modelos em alguns casos .

Cada indivíduo foi incluído no estudo depois de avaliação de cefalogramas não traçados , exames clínicos , fotografias extraorais e após pelo menos 2 examinadores determinar se o contorno facial era ideal . A face foi avaliada por balanço e simetria em vista frontal . As relações oclusais não tratadas tinham que conter todos os dentes , sem nenhum apinhamento e com possíveis exceções de terceiros molares e minimas rotações dentárias . Durante 10 anos , foram coletadas 81 mulheres e 44 homens com estas características .

Distorcões cefalométricas foram calculadas em 8% (padrão). Cada cefalograma foi traçado por um investigador e conferido por um segundo para verificar a precisão , depois foram digitalizados no Centro de Crescimento e Desenvolvimento Humano , da Universidade de Michigan , onde foram calculados os valores por computador e tabulados por sexo em relação a base craniana , estrutura maxilar , estrutura mandibular , estrutura dentoalveolar , relação intermaxilar e relações verticais . As variáveis utilizadas são uma síntese das anteriormente descritas por Steiner 1 ,Downs3 ,Scheideman et al9 ,McNamara13 , Ellis e McNamara14 . O teste t-Student foi usado para determinar a significância das diferenças entre as amostras de homens e mulheres .


Para obter padrões de acomodação dentoesqueletica dentro desta amostra , as correlações de Pearson foram calculadas da seguinte forma :


1. A medida da posição maxilar ( ponto A ao nasio perpendicular )

2. A medida da posição mandibular (ângulo facial - FNP)

3. Ângulo do plano mandibular ( FMA )

4. Ângulo ANB

5. AO-BO (Wits)

6. Altura facial posterior (S-Go)

7. Overbite

8. Incisivo superior ao plano de Frankfort (U1-FH)

9. Incisivo inferior (IMPA)

10. Ângulo interincisal (U1-L1)

A significância estatistica aceitável nestas correlações foi definida em p<.001


Resultados

Valores , desvios padrão , e significancia da diferença entre homens e mulheres estão listados na Tabela 1 a 6 . Significância positiva e negativa relacionada com 6 medidas específicas são mostradas na tabela 7 . Este estudo não visa discutir cada variável , a discussão será limitada à comparação de medidas utilizadas nesta amostra e em amostras publicadas anteriormente ( Tabela 8 ), bem como a discussão dos resultados das correlações .



Discussão



Uma revisão dos resultados mostra que a maior diferença entre homens e mulheres estão nas medidas lineares . Quando ângulos são usados muitas variáveis não tem diferença estatistica . Isto indica que em indivíduos com relação facial e oclusão ideais as variações dentoesqueletais são similares exceto em tamanho onde os homens tendem a ser maiores .

Os resultados mandibulares , intermaxilares , dentoalveolares e verticais não diferem muito de estudos publicados anteriormente . Isto é interessante porque os critérios de inclusão variaram em outros estudos . Ainda que nossos critérios de inclusão fossem mais restritivos do que em estudos anteriores , pequenas diferenças foram notadas nos resultados . Estas poucas diferenças , provavelmente estão baseadas na natureza dos indivíduos incluídos nas amostras .

Uma revisão das normas publicadas mostra que a variável mais utilizada para medir posição maxilar é o ângilo SNA (Tabela 8). Muitos estudos encontraram o valor aproximado de 82º para o SNA de homens e mulheres apesar de amostras de Bolton e também deste estudo mostram valores maiores (aprox. 2º), principalmente nos sexo masculino . Este estudo , juntamente com os de Bolton11 e Scheideman9 indicam que o valor de 82º para SNA pode ser pequeno para indivíduos com face boa a ideal . Isto mostra que valores de 83º ou 84º para SNA podem não ser sinal de protrusão maxilar , especialmente em indivíduos do sexo masculino.



Correlações com variáveis dentoesqueleticas



Dados deste estudo mostram muitas diferenças nas variações normais em indivíduos com relação facial e oclusal ideais . Uma avaliação das correlações na tabela 7 mostra alguns padrões interessantes de acomodação . Por exemplo , quando o ângulo do plano mandibular é elevado , o pogônio é posicionado mais posteriormente e existe um decrescimo na altura facial posterior. Para manter a relação de Classe I o incisivo inferior é inclinado lingualmente ( < IMPA ) . Quando o ANB é menor , a maxila é mais retruída e o plano mandibular é menor . Quando a mandibula está protruída a maxila e o incisivo superior estão protruídos .

Destes achados está claro que existe uma grande variação de relações dentoesqueléticas e que estas apropriadamente combinadas resultam em uma face bem balanceada e uma oclusão ideal de Classe I . Para ilustrar este fato muitos indivíduos que tiveram pelo menos uma variável dentária ou esquelética fora do padrão foram selecionados da amostra . A figura 1 é o traçado de uma mulher que demonstra biprotrusão e uma altura facial anterior diminuída com oclusão normal .A figura 2 é o traçado de um homem que demonstra protrusão mandibular e um baixo ANB . Para a manutenção da Classe I dentária o incisivo inferior está lingualmente inclinado . A figura 3 é o tracado de uma mulher que demonstra retrusão maxilar e um baixo ANB . Compensações dentárias para este padrão esquelético incluem protrusão do incisivo superior e retrusão do incisivo inferior . A figura 4 é o traçado de uma mulher que demonstra biprotrusão e uma diminuição da altura facial inferior e com oclusão normal . A figura 5 é o traçado de uma mulher que tem um plano mandibular e uma altura facial diminuídos com biprotrusão . A figura 6 representa um traçado de uma mulher que tem um plano mandibular muito aumentado e para compensar os incisivos inferiores estão lingualizados .


Conclusão


O presente estudo apresenta normas dentofaciais para homens e mulheres com relação facial e oclusal “ideal” apesar de inúmeras relações dentoesqueletais resultarem em faces bem balanceadas e com oclusão ideal .O propósito de estabelecer normas cefalométricas não é criar objetivos para um tratamento individual e sim criar referências para avaliação e tratamento dos pacientes . O diagnóstico final e o plano de tratamento dependerá de vários outros fatores que não podem ser obtidos em uma radiografia .


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domingo, 6 de setembro de 2009

O impacto estético de tratamentos com extrações e sem extrações em pacientes caucasianos.

The Esthetic Impact of Extraction and Nonextraction Treatments on Caucasian Patients. 
S. Jay Bowman, DMD, MSD; Lysle E. Johnston Jr, DDS,PhD The Angle Orthodontist: Vol. 70, N°. 1, pp. 3-10
 Traduzido por: Carolina Marinho
Resumo: Esta investigação foi criada para comparar os efeitos estéticos dos tratamentos com extração e sem extração. Um quadro (lista) de 58 pessoas leigas e de 42 dentistas avaliou randomicamente pré e pós-tratamento, 70 perfis com extrações e 50 sem extrações de pacientes Caucasianos Classes I e II. As amostras eram similares no início do tratamento; entretanto ao final os pacientes que realizaram extrações, possuíam a face, em média 1,8 mm mais “plano” do que as pessoas que não realizaram extrações. As faces mais planas foram mais aceitas em ambos os grupos, entretanto, mais no grupo dos dentistas do que no das pessoas leigas.
Em geral, percebeu-se que tratamentos sem extração têm pouco efeito no perfil do paciente, enquanto que os tratamentos com extração foram estatisticamente mais significantes na protrusão inicial do tecido mole – e quanto maior a protrusão inicial do tecido mole, maior o benefício. O ponto no qual a redução na protrusão produz uma melhora perceptível foi explorado fazendo uma análise regressiva.
Ambos avaliadores leigos e dentistas viram a extração como sendo potencialmente vantajosa quando os lábios são mais protrusivos entre 2 a 3 mm atrás do Plano E de Ricketts. Conclui-se que o tratamento com extração pode produzir uma melhora na estética facial para muitos pacientes que apresentem alguma combinação de apinhamento e protrusão. (Angle Orthod 2000; 70 (1): 3-10)
Palavras-Chave: Perfil de Tecido Mole, Extração, Sem Extração.
INTRODUÇÃO
A difundida popularidade do tratamento sem-extração, 2-estágios, e do tratamento com “desenvolvimento do arco”, expansão, levou a uma acentuada redução na porcentagem de tratamentos ortodônticos com extração de pré-molares. 1-2
À primeira vista, o desenvolvimento do arco, ou seja, tratamentos com expansão é uma alternativa improvável comparado a tratamentos com extração, dado repetidos relatos de instabilidade e as aparentes vantagens de métodos mais conservadores de manejo de espaço.3-10 Para muitos tipos de pacientes, tratamentos com extração parecem oferecer uma melhor estabilidade ao longo prazo.11-16 Por outro lado, previsões de Deslocamento Condilar (e a DTM- disfunção temporo mandibular, que acompanha hipoteticamente esse deslocamento), sorrisos com corredores bucais escuros, perfis “dished-in” ou seja, côncavos e crescimento mandibular ruim (comparado com o crescimento típico que normalmente é atribuído aos aparelhos funcionais), tem sido questionado na referida literatura.17-27 Entusiastas do Arco de Desenvolvimento mantêm uma lista de benefícios que tem encolhido com a possibilidade de produzir sorrisos muito largos. Apesar da referida literatura, o apelo do tratamento sem extração é quase irresistível para ortodontistas contemporâneos. Obviamente, que há uma necessidade de dados e uma vontade de ser guiado por estes. Uma área que é particularmente controversa é o efeito estético da extração de pré-molares.
Alguns tratamentos, incluindo a extrações de pré-molares, comumente produzem mudanças no perfil facial. Seria útil, portanto, para o conhecimento clínico saber os efeitos das diversas opções de tratamento e seu valor perceptível ao paciente. Estudos passados sobre os efeitos de tratamentos ortodônticos no perfil levam a duas categorias gerais: avaliações comparando perfis com normas cefalométricas aceitáveis e avaliações de perfis por grupo de observadores. Apesar do crescimento de profissionais entusiastas do tratamento sem extração, dentistas e leigos podem divergir em relação à estética facial.28-31 Por exemplo, independentemente da composição dos grupos que são questionados sobre suas opiniões, o tratamento com extração parece produzir resultados que no mínimo não são piores do que estratégias da sem-extração32,33, e são muitas vezes superiores23,34-36. É evidente, no entanto, que a escolha da estratégia depende de muitos fatores, um dos quais é a forma inicial da face. A questão então não é qual é o melhor tratamento, mas em que condições cada um é preferível.
A proposta deste estudo, portanto, foi examinar as mudanças na estética facial seguidas de tratamentos com extração e sem-extração, e analisá-los em função da morfologia facial pré-tratamento. Neste processo, os dados devem proporcionar clinicamente, guias significativos para ajudar no que é reconhecidamente uma decisão complexa no processo de realização do tratamento.
MATERIAIS E MÉTODOS
Uma amostra de 120 pacientes ortodônticos caucasianos (70 com extração e 50 sem extração, Tabela 1), foram selecionados randomicamente entre os arquivos do autor mais antigo (sênior). Pacientes com Classe III e pacientes sem extração que estavam em tratamento com aparelhagem fixa por menos que dezoito meses foram excluídos. A amostra foi constituída primeiramente em extração de pré-molares em ambos os arcos: quatro primeiros pré-molares, (39 pacientes); três primeiros e um segundo pré-molar (5 pacientes); quatro segundo pré-molares,(2 pacientes); primeiro pré-molar superior, segundo pré-molar inferior,(6 pacientes). Os 18 pacientes restantes foram tratados em conjunto com a extração somente dos primeiros pré-molares superiores.
A amostra destacou amplamente o alcance do perfil facial inicial que deveria ser visto na típica prática ortodôntica. Todos os pacientes foram tratados com aparelhos de Edgewise pré-ajustados (sem expansão intencional do arco mandibular) e tiveram o tratamento completado não mais do que dois anos anterior ao estudo. Entretanto, se esperava que a amostra estudada tivesse um alcance mínimo nos resultados do tratamento.
Tabela 1- Sumário demográfico de pacientes
Classificação de Angle
Idade
Grupos
n
Homens
Mulheres
I
II
Média y/mo
Máxima/
Mínima
Y
Média de tempo de tratamento, mo
Extração
70
22
48
37
33
18/7
9 a 44
27.6
Sem-Extração
50
22
28
21
28
28/10
9 a 41
24.6
Avaliação estética
O efeito do tratamento no perfil facial foi determinado através de grupos de observadores que avaliaram os traçados de perfis de pacientes pré e pós-tratamento em cefalogramas laterais. Desenhos dos perfis do pré e pós-tratamento de 120 pessoas foram apresentados (por meio de projeções de slides ou através de dados impressos) em ordem aleatória (pré/pós; pós/pré), para avaliação por dois grupos de avaliadores caucasianos: 42 dentistas e 58 leigos (Tabela 2).
Tabela 2 - Sumário demográfico, quadro de avaliadores
Avaliadores
n
Homens
Mulheres
Média/idade
Y
Histórico de tratamento ortodôntico
Dentistas
42
37
5
45
19
Pessoas leigas
58
12
46
34
22
Os observadores não foram informados de que iriam avaliar dois diferentes métodos de tratamento ou que todos os pacientes eram caucasianos. Cada observador foi convidado a avaliar os 120 pares de perfis (Figura 1).
Imagem2
Figura 1 – Exemplo de traçado de perfil pré e pós-tratamento, apresentados aleatoriamente (pré / pós; pós / pré-tratamento) para avaliação de 42 dentistas e 58 pessoas leigas. Os avaliadores selecionaram os pares de perfis que lhes pareciam mais agradáveis, através do perfil “L” ou “R”, indicava-se a intensidade de sua preferência através da colocação de uma marca em uma escala visual analógica (VAS- visual analogue scale), abaixo dos dois perfis.
Para cada elemento, foi pedido para cada observador selecionar o perfil de cada par que pareciam melhores para eles. Os observadores, em seguida, indicavam a intensidade de sua preferência fazendo uma marca ao longo de uma escala visual analógica (VAS).37 A VAS consiste de uma linha marcada de 100 mm, “o mesmo” na esquerda e “muito melhor” do lado direito. A força de cada preferência julgada para os perfis selecionados foram medidos vendo quão longe da distancia desta linha (em milímetros) esta a marca que fizeram. Assim, cada opinião do efeito estético do tratamento, juntamente com os efeitos do crescimento facial, postura labial e a preferência pessoal, foi calculado medindo a distância entre a marca e o final do lado esquerdo da linha usando calibradores digitais (paquímetros). Se o observador preferiu o perfil do pós-tratamento (ou seja, o perfil facial após o tratamento ficou melhor), a medição dada foi positiva; se o perfil do pré-tratamento foi o preferido (ou seja, o perfil facial foi visto como pior após o tratamento), a medição dada foi negativa. A mudança estética durante o tratamento foi medida numa escala de 200 pontos variando de -100 (muito pior) até 0 (o mesmo) e alcançando +100 (muito melhor).
Dois grupos - 42 dentistas e 58 leigos - avaliaram 120 traçados de perfis pré e pós-tratamentos. Os perfis foram apresentados aos dentistas por meio de slides fotográficos. Entre os dentistas havia 4 especialistas (cirurgião oral, periodontista, odontopediatra e um ortodontista) e 10 dentistas que se identificaram  como “ênfase especial para ortodontia em sua prática”. Os dentistas avaliaram os slides em grupo durante um seminário de educação continuada.
Impressões dos mesmos 120 perfis traçados foram apresentadas a 58 pessoas leigas, para exame. Os leigos consistiam de participantes recrutados através de contatos acidentais no decurso da presente investigação. Foram incluídos parentes de pacientes, funcionários (e suas esposas) de vários consultórios dentários, cabeleireiros, vendedores, pessoas de entregas, etc. Dada a sua seleção casual, presume-se que eles forneçam uma razoável, se aleatória, representação do consumidor de ortodontia de hoje. Quarenta e um dos 100 observadores informaram que estiveram sob algum tratamento ortodôntico. Nenhum dos participantes foi compensado.
Redução de dados
Para simplificar as análises, a pontuação de cada um dos grupos de observadores foi calculada para produzir um único resultado para o grupo de leigos e um único resultado para o grupo de dentistas de cada um dos 120 pacientes. Estas 240 médias até este ponto, assim, constituíam dados brutos que foram submetidos à análise estatística padrão. Estatísticas descritivas (médias e desvios padrão) foram calculadas de forma geral (grupos de avaliadores e tratamentos) e simples (tratamentos com extração avaliados pelos dentistas, tratamentos com extração avaliados por leigos, etc.) efeitos. Para testar a interação e verificar as diferenças significativas entre tratamentos e entre os grupos de avaliadores, os dados foram submetidos ao Fator-2, análise repetitiva das medidas de variância (ANOVA - repeated measures analysis of variance). Um plano de medidas repetidas38 foi empregado, porque o resultado de cada paciente foi avaliado duas vezes, uma para o grupo de leigos e outro para o grupo de dentistas. A correlação linear dos resultados entre dentistas e leigos de cada paciente foi usada para estimar o grau de concordância entre os grupos. O resultado foi transferido para uma função linear da protuberância inicial do lábio inferior (lábio inferior com plano-E) para investigar a interação estética entre estratégia de tratamento e a protusão inicial do perfil. A finalidade desta análise era determinar a protusão labial que comumente acompanha a extração de pré-molar e seria visto pelos grupos como sendo benéfico para a estética facial. A protusão a qual seria preferível realizar a extração torna-se o ponto em que a linha de regressão da extração ultrapassa e excede em contrapartida a sem-extração.
Este específico “ponto-crítico” foi determinado por resolução de X (lábio inferior ao Plano-E em milímetros) depois da definição das equações com extração e sem-extração iguais umas a outras.
RESULTADOS
Médias e desvios padrão para as duas categorias de efeitos (tratamentos e grupos) estão resumidos na Tabela 3.
Tabela 3- Média de Valores VAS (e desvios padrões) de grupos de avaliadores e tratamentos em milímetros
Categoria
Dentistas
Pessoas leigas
Grupos Combinadas
Extração
8.2(24.4)
1.8(25.0)
5.0(24.8)
Sem-extração
-4.0(21.8)
-8.6(20.0)
-6.3(21.0)
Tratamentos Combinados
3.1(24.1)
-2.5(23.5)
0.3(23.9)
Percebeu-se que o plano educacional dos grupos de avaliadores teve um impacto significante no resultados: a pontuação VAS dos dentistas tendia a ser maior do que a das pessoas leigas para os tratamentos com extração (8.17 vs. 1.85) e sem extração (-4.03 vs -8.63).
Baseada nas medidas-repetidas do ANOVA, ambas as diferenças entre os tratamentos e a diferença entre grupos produziu F-ratios - 7,8 e 16,2 respectivamente - que foram altamente significativas (F99(1,118)=6.9). Não houve interação significativa tratamentos/grupos (F=0.4; P>.05), e portanto não há necessidade de examinar os principais efeitos.
As pontuações dos dois grupos para os 120 pacientes foram correlacionadas (r = 0,8 para extração, sem extração e combinadas), com os dois grupos demonstrando a mesma resposta aos efeitos do tratamento (figura 2).
escala1.jpg
Figura 2 - Pontuação na VAS (escala visual analógica) com funções iniciais lineares de protrusão do lábio a E-plane (plano-E). Linhas sólidas indicam sem-extração, linhas pontilhadas, indicam extração. Avaliações dos dentistas são representadas com linhas finas; avaliação das pessoas leigas com linhas grossas. Note que os 2 grupos de observadores geram funções semelhantes tanto para tratamentos com extração e sem-extração; no entanto, os dentistas avaliaram tratamentos com extração como superiores quando o lábio inferior era mais protrusivo do que 3.9 milímetros atrás do plano E de Ricketts. Em contrapartida, os leigos preferiram extração além -3.3 mm.
Especificamente, para ambos os grupos em tratamentos sem-extração a linha de regressão foi essencialmente horizontal, em contraste com a inclinação positiva da linha da extração. Ambos, dentistas e leigos aparentemente acharam que o tratamento sem extração tem pouco efeito estético sobre as muitas posições do lábio inferior. Em contraste, tratamento com extração produziu um pontuação do VAS (escala visual analógica)  que foi diretamente proporcional a protrusão labial de cada paciente (lábio inferior ao Plano-E): extração prejudica perfis retrusivos e ajuda perfis protrusivos.
Em cada conjunto de delineamentos a intersecção das linhas de regressão de extração e sem-extração, fornece uma estimativa do ponto de vista de cada grupo que favoreceria a redução da protuberância labial. Para os dentistas, a linha da extração cruzou a linha da sem-extração no início da medição - do lábio inferior ao Plano-E – em torno de – 3.9 mm; para os leigos, as linhas cruzaram em – 3.3 mm (Figura 2). Combinando ambos os observadores dos grupos. Combinando os observadores de ambos os grupos obteve-se um “ponto-crítico (crucial)” de 3.5 mm atrás do Plano-E (Figura 3).
figura3.jpg
Figura 3- Regressão linear. Todas as pontuações dos observadores na VAS (escala visual analógica) conspiraram contra a protrusão inicial do lábio ao plano E. A linha continua indica sem-extração; a linha pontilhada indica extração. Tratamentos sem extração tiveram pouco efeito na percepção estética, independentemente da protuberância inicial. Tratamentos com extração foram escolhidos como superiores quando o lábio inferior foi mais protrusivo 3.5 milímetros atrás do plano-E, anteriormente ao tratamento.
DISCUSSÃO
Na ortodontia contemporânea, há uma forte pressão para tratar sem extração, embora as alternativas, isto é, arco de desenvolvimento (expansão do arco) e desgaste com motor, é geralmente desaprovado. Este fracasso em conseguir um tratamento baseado em provas é contrário a tendências poderosas da odontologia como um todo. O presente estudo foi realizado para resolver esta aparente contradição
                   
 Delineamento experimental
Pacientes exibindo um crescimento e protrusão bimaxilar são suscetíveis ao tratamento com extração e é esperada uma melhora nos perfis do que pacientes que exibindo perfis planos, para quem uma mudança no perfil não é a desejada. Comparando retrospectivamente essas duas alternativas, poderia ser favorecido o tratamento com extração pelo simples fato de sua susceptibilidade39. Em investigações anteriores, uma análise descriminante tem sido usada para identificar amostras comparavéis23,25,35,40 para fornecer uma estimativa válida do efeito diferencial de várias alternativas de tratamentos.
No presente estudo, não houve tentativa de selecionar amostras comparáveis de extração e sem-extração. Pelo contrário, o nosso objetivo era o de reunir uma amostra com uma vasta gama de perfis faciais iniciais. Embora não tenhamos feito qualquer tentativa para alcançar a equivalência, tanto às amostras com extração e de sem extração obtiveram uma média praticamente idêntica de protuberância labial antes do início do tratamento (lábio inferior ao Plano-E de -0.18 mm e -0.13 mm respectivamente; Tabela 4). Desta forma os perfis, mas talvez não o resto do complexo dento-facial, demonstram uma susceptibilidade oblíqua mínima e, portanto, deveriam apoiar uma comparação proveitosa entre os tratamentos.
Tabela 4 - Estatística descritiva: Protrusão labial ao plano E (mm)
Estratégia de tratamento
Inicial
LL (protusão lábial) – Plano E Final
Mudança final
n
Mean (Valor estatístico significativo)
SD (Estatística descritiva)
Mean (Valor estatístico significativo)
SD (Estatística descritiva)
Mean (Valor estatístico significativo)
SD (Estatística descritiva)
Extração
70
-0.18
2.95
-2.27
2.83
-2.16
1.98
     4 pré-molares
52
0.09
3.06
-2.33
3.06
-2.51
1.96
     pré-molares
     maxilares
18
-0.98
2.53
-2.10
2.09
-1.14
1.70
Sem-extração
50
-0.13
2.70
-0.51
2.88
-0.36
1.69
Percepções dos grupos
Traçados dos perfis eliminam uma série de confusões e detalhes que podem distrair o avaliador (iluminação, estilos cabelos, maquiagem, complexidade, etc) que podem estar presentes em fotografias; no entanto, outras informações não podem ser desconsideradas (postura de lábio ou melhoramento artístico) na avaliação dos traçados. Conforme mencionado por Drobocky e Smith36, “avaliações subjetivas do perfil desejável e do indesejável muitas vezes não coincidem com as diferenças numéricas entre indivíduos”. Apesar destas limitações, ambos os grupos viram o tratamento sem extração como tendo pouco efeito estético nos perfis antes do tratamento. Em contrapartida, na extração de pré-molar teve a capacidade de melhorar ou piorar o perfil, dependendo da protrusão inicial (Figuras 2 e 3). Embora estes resultados sejam, em média, coerentes com as avaliações anteriores de mudanças de perfis que acompanham o tratamento ortodôntico, é evidente que muitos dos pacientes presentes foram beneficiados com a estratégia do tratamento. Em outras palavras, muitos pacientes de extração tinham o perfil muito “plano”, no início do tratamento; e alguns pacientes tratados sem-extração tinham o perfil muito “cheio”.
O problema, naturalmente, é ter a idéia antecipada, de quando uma face “cheia” é muito “cheia”. O ponto em que os examinadores iriam categorizar uma redução de perfil como sendo benéfica foi estimada pela análise regressiva. Houve uma variação na sistemática entre os grupos (dentistas preferiram os perfis mais “planos” do que o grupo de leigos); entretanto ambos os grupos tendiam a preferir o efeito plano da extração para pacientes protrusivos. O presente estudo, portanto, concorda com relatórios anteriores que, se o resultado é considerado como benéfico por um grupo de examinadores, as chances é de que será considerada positiva por outros grupos.35,41-48 No entanto, existem diferenças sutis que poderão ser de relevância clínica.
As pontuações da VAS (escala visual analógica) dos dentistas tendiam a ser mais elevadas do que as dos leigos tanto para tratamentos com extração (8.17 vs. 1.85) e tratamentos sem-extração (-4.03 vs -8.63) - Tabela 4. Estas tendências refletem relatórios anteriores, em que os pacientes e seus parentes parecem ser menos críticos com a estética facial do que do que os profissionais. Isto mostra a necessidade de incluir o paciente no processo de planejamento do tratamento16,30,31,49-51. Neste estudo os leigos e dentistas chegaram ao acordo sobre os benefícios da extração em casos de protrusão, e os resultados de suas avaliações foram combinadas com a finalidade de uma análise posterior mais aprofundada.
Dos 70 pacientes com extração deste estudo, 18 foram tratados removendo os primeiros pré- molares superiores somente. Pode-se esperar desse protocolo uma alteração mínima da posição do lábio inferior. Embora esses pacientes tivessem inicialmente 1 mm  mais  retrusivos do que aqueles que tiveram os quatro pré-molares extraídos, no final a posição do lábio inferior foi a mesma em relação com o Plano-E( -2.10mm comparado com -2.33mm). A estratégia de extração de pré-molares superiores é mais frequentemente escolhida para maloclusões de Classe II e ocasionalmente como alternativa para camuflar e evitar uma cirurgia ortognática. Embora a mandíbula “errada” parece estar recebendo tratamento, o que poderia em alguns círculos ser considerado como prelúdio para processo no tribunal, o efeito estético da remoção de somente os pré-molares superiores recebeu a maior pontuação média do VAS (avaliações combinadas, 8.72) em comparação com a remoção dos quatro pré-molares (3.05) e o tratamento sem-extração (-6.69). Na verdade, os grupos de leigos apreciaram especialmente os efeitos estéticos desta estratégia comparada com a remoção dos quatro pré-molares (7.81 para -0.21), enquanto dentistas eram favoráveis a ambas as abordagens de extração igualmente (9.96 para 7.55).
Tem sido relatado que o pós-tratamento em ambos Caucasianos e Afros Americanos, o lábio inferior dos pacientes sem-extração são geralmente 4 mm mais protrusivos do que  dos pacientes que realizaram extração.23-25,35,40 A média do pós-tratamento da posição dos lábios neste estudo foi de -2.3 mm em relação ao Plano-E dos pacientes com extração e de -0,5mm para pacientes sem-extração (Tabela 5).A amostra de tratamentos com extração, como conseqüência, sofreu menor retração do lábio inferior como tem sido relatado em estudos anteriores (Tabela 6). A tendência da década de 1980, em torno de tratamentos sem-extração, baseada em parte pela influência de relatórios anedóticos de perfis “dished-in”, côncavos, e o uso de aparelho pré-ajustado do que um aparelho padrão Edgewise, pode ser responsável pela redução da retração anterior observada em pacientes tratados na década de 1990.
Tabela 5- O pós-tratamento da medida do Lábio inferior para o Plano-E: com extração e sem-extração
Final LL to E-Plane, mm
Perfil final pós-tratamento no Lábio inferior para Plano-E (mm)
Observadores
n
Extração
Sem-extração
St Louis University23,25
126
-2.4
-2.6
Bishara et al32
91
-3.1
0.5
James63
170
-2.6
-4.1
Amostra do Estudo
120
-2.3
-0.5
Tabela 6- Mudança na medida do lábio inferior para o plano E seguido de extração de pré-molar
Observador
n
Change in LL to E-Plane, mm
Mudança em Lábio inferior comparado ao Plano-E (mm)
St Louis University total
66
-3.5
             Paquette et al23
33
-3.1
             Luppananpornlarp et al.25
33
-3.9
Hagler42
30
-3.7
James63
108
-3.3
Bravo34
18
-3.8
Bishara et al32
44
-3.4
Drobocky and Smith36
160
-3.6
Current sample
52
-2.5
Quando os resultados deste e de outros estudos são combinados, parece que o tratamento com extração possui cerca de 50% a 60% de probabilidade de produzir uma melhora na estética facial (apesar de produzir 1.8 mm menos de protrusão de lábio do que o tratamento sem-extração) enquanto os tratamentos sem-extração possuem apenas de 30 a 50% de probabilidade.23,52 Esses achados estão em contraste nítido com a alegação de que só alguns tratamentos sem-extração (aqueles apresentando duas fases de tratamentos, aparelhos removíveis, desgaste inter-dental, arco de desenvolvimento, etc), são capazes de produzir melhoras na estética facial.53-56 Na verdade, as conseqüências estéticas potencialmente negativas de técnicas que podem produzir excessiva inclinação dos incisivos, por exemplo, expansão bimaxilar, forças fixas e removíveis, e mecânicas Straigtwire, garante pelo menos uma porção de preocupação, comumente provocadas pelas extrações.
Em uma avaliação dos 40 perfis de pré-adolescentes, com base em análises cefalométricas de Steiner, Merrifield, e Ricketts, estima-se que 50% teve uma melhora estética com a redução do perfil.57 Curiosamente a corrente de entusiastas do tratamento sem-extração Drobocky e Smith36 relataram que a freqüência de excessivos perfis planos de extração foi cerca de 4%. Dezessete dos pacientes de tratamentos com extração da amostra deste estudo (24%) acabou por ficar com o lábio inferior mais de 4 mm atrás do Plano-E após o tratamento. Esses pacientes podem ser considerados em alguns lugares como excessivamente planos; entretanto, sua pontuação média na VAS foi mais ou menos neutra -1.1, um resultado que comparativamente favorável com a média de pontuação do tratamento sem-extração de -6.7.
Macnamara e colaboradores58 examinaram 136 adultos caucasianos com “oclusão ideal e face bem balanceada” e encontraram uma média combinada de lábios inferiores com o Plano-E para homens e mulheres de -3.58mm. Nanda e Ghosh59 examinaram 50 adultos caucasianos com “Oclusão de Classe I, uma estética facial agradável e balanceada” e relataram uma protrusão média de -3.13mm. Mais recentemente, Bishara e associados60 descreveram mudanças na estética facial de 35 caucasianos entre 5 e 45 anos de idade. Relataram uma média das medidas de homens e mulheres de -3.37mm com a idade de 45. Esses três artigos contrastaram com a norma de Ricketts de -2.0mm para o lábio inferior com o Plano-E61.
Se a média dos efeitos do crescimento facial pós-tratamento, como estimados dos resultados reportados por Paquette e colaboradores23, são acrescentados a amostra atual, a esperada medida em longo prazo do lábio inferior em relação ao Plano-E, seria de -4.6 mm para tratamentos com extração e de -3.5 mm para tratamentos sem-extração. Se a média facial muda conforme relatado por Bishara60 é acrescentado à mostra atual, a medida resultante seria de -3.9mm para extração e -2.2 mm para sem extração com idade de 45 anos. Como resultado, a amostra de sem-extração pode em longo prazo, demonstrar perfis semelhantes aos “ideais e normas de adultos não tratados”. Em contraste, pacientes com extração seriam em média 1 a 1.5 mm mais retrusivos. Essa diferença, embora seja clinicamente perceptível, poderá não ser esteticamente questionável, uma vez resolvidos os problemas de apinhamento e protusão.
Apenas 7 dos 70 pacientes com extração da amostra apresentaram o lábio inferior mais retrusivo do que o nosso ponto de -3.5 mm. Os grupos julgaram os efeitos estéticos da extração como sendo prejudicial para 4 dos 7 pacientes; porém, a media foi de apenas -2.9 mm na escala VAS (em comparação com a média dos sem-extração de -6.7 mm). Este surpreendente efeito sobre o perfil salienta a necessidade de considerar outros fatores que podem ser igualmente importantes para a decisão de extração, incluindo o apinhamento, desvio de linha média, e a relação de molar.62 Ocasionalmente, a necessidade de extração aumenta superando o pequeno efeito negativo no perfil.
Em todo caso, um ponto mais conservador pode compensar os efeitos contínuos do crescimento facial sobre o perfil (mais de 1 a 1.5 mm de achatamento por idade em adultos) pode ser adequado. Em caso de confirmação, uma curva de 2 a 3 mm atrás do Plano-E para caucasianos e 2 a 3 mm a frente do Plano-E para Afro-americanos35, poderia constituir um plano de tratamento mais válido do que o Padrão normalmente utilizado de Ricketts de -2.0 mm.
Durante o tempo que os pacientes foram tratados, modismos vieram e foram embora em relação ao tratamento ortodôntico. Desde o início, os dois grupos tiveram quantidades similares de protrusão, o que implica no mínimo que a decisão de extração é baseada em vários fatores, e apenas um deles foi o perfil protruído. Quando os resultados de todos os 120 tratamentos aqui relatados são combinados, a média é de 0.3 na VAS. Do ponto de vista do perfil, o resultado estético do paciente típico nesse estudo, foi insignificante - algumas faces melhoraram e outros pioraram. Espera-se que, ao utilizar os critérios de diagnóstico apresentados aqui, os próximos 120 pacientes recebam uma forma mais individualizada, de tratamento com base em provas e talvez uma melhora generalizada na estética dos pacientes com e sem-extração.
RESUMO E CONCLUSÕES
O objetivo deste estudo foi comparar o impacto estético de duas estratégias de tratamento, com extração e sem-extração, sobre o perfil dos pacientes caucasianos sendo julgados por um grupo de dentistas e outro de leigos. Uma amostra de 120 pacientes de Classe I e II, 50 sem extração e 70 com extração- foram selecionados sem se preocupar com o resultado final do tratamento. Dois grupos de observadores (42 dentistas e 58 leigos) foram convidados a escolher entre perfis pré e pós-tratamentos ordenados aleatoriamente e, em seguida, quantificar a força de sua preferência em uma escala VAS.
O efeito estético do tratamento sobre o perfil facial provou ser conseqüência do tipo de tratamento, a protrusão do perfil inicial, e o contexto do observador. Tratamentos com extração tiveram um efeito estético proporcional à protrusão labial (lábio inferior ao Plano-E presente previamente ao tratamento. Em contraste, o tratamento sem extração teve pouco efeito sobre a estética facial, independentemente do perfil protruído inicial. A regressão linear foi utilizada para desenvolver orientações para a escolha entre os dois tratamentos. Embora os perfis da maioria dos pacientes com extração, terem sido considerados pelos grupos de observadores como tendo uma melhora com o tratamento, esses perfis cujos lábios estavam a mais de 2 a 3 mm atrás do Plano-E antes do início do tratamento  o que foi percebido como uma piora no perfil, ocasionado pela extração de pré-molares.
Este estudo apóia conclusões anteriores que o tratamento com extração comumente produz resultados positivos para os pacientes em que o objetivo é reduzir a protrusão labial. A amostra atual de pacientes tratados com extração demonstrou, em média, apenas 1.8 mm a menos que a protrusão do lábio pós-tratamento do que a amostra sem-extração; no entanto, mesmo essa pequena diferença revelou benéfica para a estética facial. Considerando os aspectos potencialmente negativos de muitos tratamentos sem-extração (tais como instabilidade, protrusão, ineficiência), a indicação de extrações pode ser nociva para muitos pacientes. Em vez disso, cuidadoso diagnóstico seguido de um tratamento com base em evidências deve ser o preceito.
REFERÊNCIAS