O papel do terceiro molar na causa do apinhamento tardio da arcada inferior: uma revisão.

Margaret E. Richardson, Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop.
January 1989. 79-83.
Tradução: Ernesto Dutra Rodrigues


Existem várias razões para o desenvolvimento ou aumento do apinhamento do arco inferior não tratado durante o período pós adolescência. A proposta deste artigo é revisar a evidência que suporte a teoria de que a presença do terceiro molar é uma das causas de tal apinhamento



O apinhamento do arco inferior que se desenvolve ou aumenta após estabelecida a dentição permanente durante o período da adolescência, melhor descrita como apinhamento pos adolescência, é um problema ortodôntico comum; Tem sido documentando por vários autores, incluindo Humerfelt e Slagsvold. Usualmente ocorre na região de incisivos, mas qualquer contato pode ser afetado.

A causa deste tipo de apinhamento é controverso, e frequentemente confundido com causas de relapso pos tratamento, que é diferente.

Existe evidencia que suporta a teoria que o apinhamento tardio do arco inferior é causado pela pressão vindo de trás do arco. Quando esta pressão resulta do desenvolvimento do terceiro molar, migração fisiológica mesial, ou componente anterior de força derivado de forças de oclusão em dentes inclinados mesialmente não é clara. Existe ainda uma escola de pensamento que mantém a visão de que na ausência do terceiro molar, a dentição tem lugar para se assentar distalmente sobre pressões anteriores causadas por crescimento tardio ou mudanças de tecido mole. Assim, o terceiro molar desempenha, pelo menos, um papel passivo no desenvolvimento do apinhamento tardio do arco inferior.

Bergstriim e Jensen examinaram 30 alunos com agenesia unilateral de terceiros molares inferiores e encontrou que havia mais apinhamento no lado com o terceiro molar presentes em comparação com o lado em que se estava faltando.

Vega 'comparou 40 casos com e 25 casos sem terceiros molares (idade entre 12 e 17 anos) e encontrou que havia maior desenvolvimento de apinhamento no grupo com terceiros molares presentes. Tamanho total dos dentes no grupo com ausência dos terceiros molares foi ligeiramente menor, mas a diferença não foi significativa.

Schwarze 'comparou um grupo de 56 pacientes que sofreram germectomia terceiros molares a 49 indivíduos cuja terceiros molares foram permitidos desenvolver. Ele encontrou um significativo maior avanço anterior dos primeiros molares associados com o aumento do apinhamento na arcada inferior no grupo sem extração.

Lindquist e ThilandeP extrairam terceiros molares unilateralmente em 52 pacientes e encontraram condições de espaço mais estáveis (menor aumento do apinhamento) no grupo de extração em comparação com o lado controle em 70% dos casos.

Por outro lado Shanley, compararam o apinhamento dos incisivos inferiores e a procumbencia em tres grupos de indivíduos (um total de 44), com terceiros molares bilateralmente impactados, irrompidos, ou congenitamente ausente. Ele não encontrou diferenças significativas e concluiu que terceiros molares mandibulares têm pouco influência no apinhamento ou procumbencia de incisivos inferiores.

O estudo de Belfast sobre os terceiros molares produziram evidencias que suportam a teoria de “pressão posterior”. Um grupo de 51 individuos (22 feminino, 29 masculino) com arcos inferiores intactos e terceiros molares bilateralmente ausentes foram examinados aos 13 e aos 18 anos. Em média, estes casos tiveram um aumento no apinhamento do arco inferior de ligeiramente mais do que 1 mm em cada lado durante os 5 anos de período de observação. Em alguns quadrantes, o apinhamento aumentou 4mm e apenas 16% dos quadrantes não demonstraram mudança no apinhamento.

O ponto de contato mesial do primeiro molar foi usado para medir a mudança de posição do primeiro molar, de acordo com o método usado por Schwarze, exceto pelo fato de que foram usados radiografias cefalometricas com 60° de rotação. Este ponto foi projetado em um desenho horizontal através do plano maxilar e sobrepondo o primeiro e o segundo filme nas estruturas mandibulares, o esboço da sínfise mandibular, e canal alveolar inferior, pela maneira de Bjork, a quantidade de mudança na posição dos primeiros molares poderia ser mensurada (fig.1). Esta mudança teve em média 2mm em uma direção anterior em cada lado através de um período de 5 anos. Em alguns casos foi de 7mm. Isto foi positivamente correlacionado com o aumento do apinhamento, entretanto o coeficiente de correção foi significante apenas para o lado esquerdo.

Outra variável examinada na parte de trás do arco neste material foi o espaço do molar medido através do plano maxilar como a distancia entre o ponto de contato distal do primeiro molar e a junção do ramo com o corpo da mandíbula. Mudanças nestes espaços foram medidas por superposição nas estruturas mandibulares como antes (fig.1). A condição do espaço do molar – apinhamento do molar – e mudança na condição de espaço do molar foram calculados subtraindo o tamanho do segundo e terceiros molares de medidas do espaço molar.

Existiu uma correlação significativa no lado esquerdo entre o aumento no apinhamento anterior e o grau inicial de apinhamento molar (-0.3*). Isto sugere que um pessoa que não tinha espaço adequado na região molar no início da dentição permanente é provável que mostre um aumento no apinhamento anterior do primeiro molar nos anos seguintes.

Existiu ainda uma correlação significativa no lado esquerdo entre a mudança do apinhamento do molar e uma mudança no apinhamento anterior (0.3*), sugerindo que o apinhamento do molar diminuía, e o apinhamento anterior aumentou.

A mudança no espaço do molar foi significativamente correlacionado em ambos os lados, com mudança na posição do primeiro molar (esquerdo, 0.4***; direito 0.4***), que indicava que o espaço no terceiro molar é feito, ao menos até certa medida, pelo avanço da dentição, que pode comprometer o alinhamento dos dentes anteriores até o primeiro molar. A correlação significativa encontrada nestes estudos foram baixas e em alguns casos alcançou o nível de significância apenas unilateralmente; por isso que é evidente que as condições da região do molar foram apenas parcialmente responsáveis pelo aumento do apinhamento e que outros fatores devem estar envolvidos.

Este método de medida da mudança no espaço do molar por superposição na estrutura interna mandibular mostrou que o espaço aumentou parcialmente na frente e parcialmente atrás. O aumento posterior em espaço pode provavelmente ser melhor explicada pela reabsorção do osso na região anterior da borda do ramo. Isto foi negativamente correlacionada em ambos os lados com mudança na posição do primeiro molar (esquerdo, -0.3*; direito, -0.3*), de forma que se houver uma pequeno aumento posterior no espaço molar, é provável que haja um maior movimento anterior da dentição. Não foi possível predizer em quais casos o espaço do molar poderia aumentar a reabsorção posterior ou por movimentação anterior dos dentes.

Aparentemente existe uma falta de espaço na região do molar na idade de 13 anos, existe a possibilidade que o espaço para os molares seja alcançado pela movimentação vestibular dos dentes, a qual levaria ao apinhamento anterior. Fig2 mostra modelos e radiografias e um garoto de 13 anos de idade sem apinhamento no lado esquerdo e uma deficiência de espaço de 10.3mm na região de molar. 5 anos depois, o apinhamento anterior no lado esquerdo aumentou para 2.1mm, e o apinhamento molar diminuiu para 6.0mm, e o primeiro molar se movimentou 4.8mm para frente.

Em contraste, Fig.3 mostrou modelos e radiografias de um garoto que, na idade de 13 anos tinha apenas 2.5mm de apinhamento molar no lado direito e 0.5mm de apinhamento anterior. 5 anos depois, o apinhamento diminuiu para 3mm sem movimentação anterior do primeiro molar e uma aumento de apenas 0.5mm no apinhamento anterior.

A inclinação mesial de um canino inferior usualmente é considerada por ser um sinal de que o segmento vestibular moveu-se para frente. Fig.4 mostra três casos em que caninos inferiores, os quais era verticalizados na idade de 12 anos, tiveram uma inclinação mesial 6 anos depois. Em todos esses casos, os incisivos se tornaram mais apinhados.

Outra investigação ocorrida no material de Belfast foi um pequeno estudo piloto sobre os efeitos da extração do segundo molar no desenvolvimento do apinhamento tardio do arco inferior. Dezessete segundos molares inferiores foram extraídos em 10 pacientes. Estes foram pareados em quadrantes de extração os mais próximo possível em termos de idade, sexo e condições de espaço. A mudança no apinhamento foi medida em modelos e mudança na posição do primeiro molar inferior em radiografias com 60º de rotação através de um período de 5 anos após as extrações de acordo com o método já descrito.

Diferenças significativas para ambas medidas foram encontradas entre os dois grupos. No grupo de não extração, havia um aumento médio no apinhamento de pouco mais de 1mm com um movimento anterior médio de 2.5mm nos primeiros molares. No grupo de não extração, havia uma ligeira diminuição no apinhamento (-1.5mm) e um leve movimento distal molar (-1.3mm).

Estes resultados complementam os achados de Schwarze, Lindquist e Thilander em extrações de terceiros molares. Estes números, na investigação foram muito pequenos e a coleta de uma amostra maior de casos de segundos molares extraídos está em andamento para determinar se os resultados podem ser confirmados.

A evidencia traçada neste artigo implica a pressão posterior do arco e a presença dos terceiros molares como causa do apinhamento tardio do arco inferior. Isto não exclui o envolvimento de outros fatores causais. A causa do apinhamento tardio pode ser diferente de um individuo para outro ou pode haver mais de um fator contribuindo para o desenvolvimento do apinhamento inferior em qualquer pessoa.

Gianelly

Em 2009, o professor Gianelly se foi. Tinha bons amigos e discípulos na ortodontia espalhados pelo mundo afora, não diferente aqui no Brasil. Esteve com a gente algumas vezes, e posso dizer que a vinda dele para Campinas em maio de 2005, patrocinado pela GAC, repercutiu de forma decisiva nos rumos da APEO em direção a formação de opinião dentro da nossa comunidade científica. Acredito ser essa a função primordial de sociedades e associações, levar o conhecimento científico aos seus membros e seguidores, seja por sites, artigos publicados em revistas científicas ou públicas, seminários, congressos, enfim, orientar em todos os níveis os ortodontistas e clínicos da arte de Angle.

Mais recente, e com muito pesar, se foi outro grande amigo da ortodontia. Vejo o  professor Eros, sempre com largo sorriso e pronto a uma boa conversa ou a um conselho sério que apenas ele, com sua experiência única, podia nos proporcionar.  Acho que a maioria conheceu as carpideiras por seus editais...

Outros grandes Mestres estão fazendo falta. Eu acho que a disciplina de outrora e o notório saber se encontram hoje meio fora de moda...a arte foi trocada pelo comércio e a ortodontia está perdendo o glamour pela banalização dos seus aúreos conceitos...acho que pertenço ao grupo dos antigos. Ainda prefiro ver o ortodontista como um artista. Profundo conhecedor do crescimento e da biomecância, que sabe aliar a alta tecnologia de diagnóstico ao domínio tridimensional da resposta do arco metálico. E você?