Maloclusões de Classe II: Diagnóstico e Considerações Clínicas Com e Sem Tratamento

Samir E. Bishara Semin Orthod 2006; 12:11-24

Tradução: Marcelo Paim

Maloclusões de Classe II são do interesse da prática ortodôntica desde quando elas constituem uma significante porcentagem dos casos tratados. Em pessoas com oclusão e relação esquelética normal, o montante do crescimento maxilar e mandibular é sincronizado e o resultado é um perfil bem balanceado e esteticamente agradável. Em pessoas com maloclusões de Classe II, há uma discrepância dentária anteroposterior entre a maxila e mandíbula, que pode ou não vir acompanhada de uma discrepância esquelética. No crescimento pessoal, o sucesso do tratamento depende, em grande parte, na habilidade do clínico influenciar as relativas mudanças do crescimento da mandíbula e maxila. A proposta deste artigo é dar uma perspectiva sobre as características, desenvolvimento, etiologia e amplas considerações de tratamento em maloclusões de Classe II. (Semin Orthod 2006; 12:11-24) © 2006 Elsevier Inc.Todos os direitos reservados.

Parte 1

Incidência de Maloclusões de Classe II

Ast e colaboradores¹ examinaram 1413 estudantes colegiais de idade entre 15 e 18 anos do norte do estado de Nova Iorque e encontraram que 23,8% tinham maloclusão de Classe II, enquanto 69,9% tinham maloclusão de Classe I. A relação que é de aproximadamente 1:3 foi similar àquela encontrada por Goldstein e Stanton² para crianças norte-americanas brancas entre as idades de 2 e 12 anos e por Massler e Fränkel³ para crianças entre 14 e 18 anos. Por outro lado, num grupo de estudantes negros americanos estudados por Altemus⁴ a proporção de Classe II para Classe I era de 1 para 6, ou metade da dos brancos.

Ast e colaboradores também encontraram que a incidência de Classe II Divisão 2 era de 3,4% e para Classe II Divisão 2 subdivisão foi de 1,6%. Quando comparado com outras maloclusões a Classe II Divisão 2 ocorre menos freqüentemente que Classe I ou Classe II Divisão 1, mas sensivelmente mais frequente que Classe III¹.

Para o leitor interessado, Staley⁵ apresentou uma revisão mais compreensível sobre todas as incidências de maloclusões, enquanto que em outra revisão, Spalding⁶, compreensivelmente discutiu a incidência de Classe II em várias populações.

Classificação das Maloclusões de Classe II

As maloclusões de Classe II são geralmente classificadas como sendo esquelética, dental, e/ou componentes ou características funcionais. Embora esses componentes sejam discutidos separadamente, é necessário enfatizar que muitas vezes eles serão expressados ao mesmo tempo e em vários graus.

I.           Características dos Arcos Dentais da Maloclusão de Classe II.

 Angle⁷ propôs o sistema de classificação baseado na relação dos primeiros molares inferiores com os primeiros molares superiores. Ele caracterizou que a maloclusão de Classe II tinha uma relação distal dos molares inferiores em relação aos superiores em mais de meia cúspide. A validade de se usar a relação dos primeiros molares como principal critério para classificar as maloclusões tem sido questionado, uma vez que cada classe de maloclusão incorpora muitas variantes que por sua vez, influencia significativamente o plano de tratamento. Apesar dessas limitações evidentes, a classificação de Angle ainda é largamente usada por causa de sua simplicidade como um método de descrição e comunicação entre profissionais. Angle⁷ caracterizou dois tipos de maloclusões de Classe II baseados na inclinação dos incisivos centrais superiores.

As maloclusões Classe II Divisão 1 são descritas como as que tem os incisivos inclinados vestibularmente e um overjet aumentado com ou sem um estreitamento do arco maxilar. O incisivo sobressaliente pode variar de uma mordida profunda para uma mordida aberta.

As maloclusões Classe II Divisão 2 são descritas como tendo uma excessiva inclinação palatina dos incisivos centrais superiores sobreposta por uma inclinação vestibular dos incisivos laterais superiores. Em alguns casos, tanto o central como o lateral estão inclinados palatinamente e os caninos sobrepostos sobre os laterais vestibularmente⁸. As maloclusões Classe II Divisão 2 estão frequentemente acompanhadas de um profunda sobremordida e um mínimo de overjet. Em casos extremos de sobremordida, as bordas incisais dos incisivos inferiores podem entrar em contato com os tecidos moles do palato^9,10 . Em poucos casos de Classe II Divisão 2, os tecidos gengivais da mandíbula podem ser igualmente traumatizados pela inclinação palatina dos incisivos superiores, em especial na ausência de um overjet. Um plano oclusal invertido é frequentemente visto com dois níveis distintos de oclusão, um em supra oclusão para os dentes anteriores e outro em relativa infra oclusão para o seguimento posterior¹¹ . Uma exagerada curva de Spee pode estar presente no arco inferior com extrusão dos incisivos inferiores¹².

Com maloclusões de Classe II Divisão 1 ou 2, a relação molar pode ser unilateral ou bilateral. Os casos unilaterais são classificados como uma “subdivisão” do lado afetado. Para o interessado leitor, Staley⁵ teve uma detalhada revisão da descrição e aplicações da classificação de Angle.

Forma e relação dos arcos em casos de Classe II.  Frölich¹³ avaliou a forma do arco dentário durante a dentição mista em crianças com maloclusão de Classe II que não foram tratadas ortodonticamente. A amostra de Classe II foi dividida em quatro subgrupos: Classe II Divisão 2, Classe II na fronteira entre Divisão 1 e 2, Classe II Divisão 1 com um maxilar em forma de “V” e Classe II  Divisão 1, com projeção e espaçamento dos incisivos superiores. Não se apresentam diferenças sensíveis entre os indivíduos normais e Classe II em comprimento de arco e largura. O comprimento do arco anterior encontrado foi aumentado acentuadamente durante o período de transição de todos os tipos de Classe II, exceto o grupo da Divisão 2. Sobremordida e sobressaliência aumentadas nos casos de Classe II Divisão 1 não tratados e somente sobremordida excessiva nos casos de Divisão 2. Frölich¹³ encontrou a forma do arco dental inferior como muito semelhante em todas as quatro categorias de maloclusões de Classe II, mas o arco superior foi maior nos casos de Divisão 2.

É interessante notar que os quatro subgrupos de Classe II descritos por Frölich¹³ foram encontrados para desenvolver de forma muito semelhante o padrão morfológico do arco dental decíduo. Como resultado, é muito difícil distinguir e prever a forma final do arco dental antes da erupção dos incisivos permanentes.

Também foi estabelecido que a relação anteroposterior dos arcos dentais nos casos Classe II não tratados, quer na dentição decídua, mista ou permanente não melhoram com a idade.^{13, 14}

Relação do Arco Dental Transverso em Pacientes Classe II Divisão 1. Bishara e colaboradores¹⁵ avaliaram as mudanças na largura e comprimento do arco dental da dentição decídua até a permanente. As conclusões indicaram que as tendências de crescimento foram semelhantes, ou seja, as mudanças nos grupos normal e Classe II Divisão 1 seguem padrões semelhantes em ambos os gêneros. Além disso, as diferenças entre as medidas da largura intermolares dos arcos superiores e inferiores foram maiores nos indivíduos com maloclusão Classe II Divisão 1. A presença dessa relativa constrição do arco maxilar, quando relacionado ao arco mandibular na maloclusão de Classe II é expressado desde os estágios mais iniciais do desenvolvimento do arco dental.  Essa tendência continua na dentição mista e na permanente precoce e não se auto-corrige sem tratamento. Portanto, se há discrepância na relação transversal, poderá ser corrigida juntamente com a discrepância anteroposterior.

II.        Características esqueléticas da Maloclusão Classe II.

Em geral, casos de Classe II com discrepância esquelética anteroposterior são caracterizados por um grande ângulo ANB e um apreciável Witts, refletindo na má relação entre mandíbula e maxila. A discrepância esquelética anteroposterior pode ser acompanhada por uma discrepância vertical, por exemplo, uma face relativamente longa ou curta.

Características cefalométricas da maloclusão de Classe II Divisão 1. A determinação do grau de displasia é, geralmente, uma tentativa de comparar as características dentofaciais de um indivíduo com certa maloclusão a outro grupo de indivíduos com relação normal de face e oclusão. Poderia supor que indivíduos com o mesmo tipo de maloclusão tem características cefalométricas em comum e que estas características são significativamente diferentes de indivíduos com oclusão normal ou quaisquer outros tipos de maloclusões. Essas hipóteses são questionáveis.

Usando a classificação de Angle, muitos autores tentaram descrever as características cefalométricas das maloclusões Classe II Divisão 1. Fisk¹⁶ descreveu as seis possíveis variações morfológicas no complexo dentofacial: (1) a maxila e dentes estão situados anteriormente em relação ao crânio; (2) os dentes superiores estão localizados anteriormente numa maxila em posição normal; (3) a mandíbula é de tamanho normal, mas posicionada posteriormente; (4) a mandíbula é mal desenvolvida; (5) os dentes inferiores estão posicionados posteriormente localizados na mandíbula que está em posição normal; e (6) várias combinações das relações acima. Uma série de estudos cefalométricos^17-21 que lidaram com maloclusões de Classe II Divisão 1 indicaram que  a relação entre maxila e base do crânio não mostraram diferenças significativas entre esses indivíduos e os indivíduos normais. Por outro lado, a mandíbula estava significativamente retruída com o mento localizado mais posteriormente resultando num grande ângulo de convexidade facial. Craig¹⁷ acredita que Classe II e indivíduos normais tem essencialmente a mesma composição padrão exceto em que o corpo da mandíbula aparece menor e que o primeiro molar inferior está mais posterior nos casos de Classe II Divisão 1. Por outro lado, Blair ²¹ e Gilmore ²² encontraram diferenças menores no mesmo padrão esquelético nos casos de Classe II Divisão 1 e Classe I e concluíram que o alto grau de variabilidade pode ser visto com cada uma dessas duas maloclusões. Maj e colaboradores ²³ examinaram radiografias laterais da cabeça de 220 sujeitos e encontraram que o tamanho total da mandíbula na Classe II Divisão 1 foram semelhantes àquelas dos indivíduos normais da mesma idade. Em 96% dos casos, a relação anteroposterior dos ápices dos incisivos superiores e inferiores estavam muito próximos dos encontrados em pessoas normais. Eles encontraram um plano mandibular muito inclinado em mais de um terço dos casos. Eles sugeriram que em alguns casos, a inclinação dos dentes anteriores exagera ou camufla a diferença entre as bases ósseas. Maj e colaboradores ²³ concluíram que as diferenças esqueléticas não são devidas ao desenvolvimento anormal no tamanho de uma parte específica, mas que são o resultado de uma relação anormal entre as partes, isto é, o resultado de variações na posição das estruturas esqueléticas na direção da discrepância.

Características Cefalométricas na maloclusão Classe II Divisão 2.  Wallis²⁴ comparou indivíduos com Classe II Divisão 2 e Classe I e Classe II Divisão 1 e encontrou que a base do crânio posterior é maior nos casos da Divisão 2. Ele também notou que a forma mandibular em uma “típica” Divisão 2 tem relativamente um ângulo goníaco e um ângulo plano mandibular mais agudo, menor altura facial ântero-inferior e um overbit excessivo. Hedges²⁵ também notou um grande ângulo de convexidade na Divisão 2 e especulou que o osso basal da maxila é mais largo na sua posição mais anterior, mas ele também observou um padrão semelhante na variação dos padrões esqueléticos dos pacientes Classe II Divisão 2 e Classe I. Hedges²⁵ concluiu que o único achado consistente na cefalometria foi a inclinação axial lingual dos incisivos centrais inferiores. Em resumo, descrevendo uma discrepância esquelética que acompanha maloclusões de Classe II Divisão 1 ou 2 como sendo “Má relação esquelética de Classe II” é um diagnóstico banalizado e de pouco valor num plano de tratamento. Isto porque a mandíbula pode vir a ter uma relação normal ou retruída com a maxila, e por sua vez a maxila pode vir a ter uma relação normal ou protruída com a mandíbula. Como resultado, o clínico precisa avaliar e diagnosticar em cada paciente a relação oclusal, as discrepâncias anteroposterior e vertical, a relação dos tecidos moles da face, bem como a presença de alguma função anormal.

III. Características Funcionais Perioorais das Maloclusões de Classe II

Padrões musculares anormais podem ser associados em cada tipo de maloclusões de Classe II ^26,27. Por exemplo, em Classe II Divisão 1, o aumento do overjet pode permitir que o lábio inferior descanse entre os incisivos superiores e inferiores mantendo ou acentuando o overjet. Além disso, durante a deglutição uma atividade anormal do músculo do mento e uma aberrante atividade do bucinador, juntamente com uma função e posição compensatória da língua, poderá causar alterações nas estruturas dentofaciais tal como a constrição do segmento posterior da maxila, protrusão e espaçamento dos incisivos superiores e uma inclinação anormal dos incisivos inferiores. ^28,29

Nos indivíduos de Classe II Divisão 2, os músculos orbicular e mentalis estão sempre em bom desenvolvimento e atividade.¹¹ A inclinação lingual dos incisivos superiores pode acentuar a aparência do lábio inferior evertido associado com uma sobremordida.³⁰ Além disso, a combinação de efeitos de uma hiperatividade do músculo mentalis e a reduzida altura vertical acentua a proeminência do queixo.¹²

A posição do côndilo nas maloclusões de Classe II. Ricketts²⁰ demonstrou que antes do tratamento, os côndilos, nas maloclusões Classe II Divisão 1, estavam numa posição relativamente avançada na fossa. Após o tratamento os côndilos moveram para trás para uma posição normal. A posição inicial avançada do côndilo foi explicada com uma tentativa de manter as vias aéreas nesses pacientes. Usando gráficos de lâmina, Ricketts²⁰ encontrou tanto nos côndilos como no caminho de fechamento da mandíbula se mostrou um movimento significativamente mais distal a partir da posição de oclusão cêntrica em Classe II Divisão I que nos casos de Classe II Divisão 2. Em outro estudo³¹ Ricketts também observou que casos de Classe II Divisão 2 um  caminho mais largo.

 Também sugeriu que a mandíbula é levada da posição postural para oclusão habitual em alguns casos de Classe II Divisão 2, o caminho de fechamento é influenciado pela inclinação palatina dos incisivos superiores com a infraoclusão dos dentes posteriores.⁸ A combinação desse dois fatores resultam num caminho anormal do fechamento da mandíbula bem com uma sobremordida. Mas especialmente, a mandíbula é forçada para uma posição retruída pelos dentes anteriores e os côndilos estão posicionados mais posterior e superior na fossa articular.⁸ A presença de uma tal “mudança posterior funcional”, em alguns casos pode influenciar favoravelmente o prognóstico de uma relação de Classe II. Swan¹¹  estimou que um terço dos casos exibiram um componente funcional que permitiu uma correção parcial da maloclusão após o reposicionamento labial dos incisivos superiores.  

A criação de um overjet durante o tratamento em cada caso reposiciona a mandíbula movendo para uma relação cêntrica normal. Isto é importante para enfatizar que os clínicos devem estar cientes dessa possibilidade, mas eles não devem assumir que é um achado consistente nos casos de Classe II Divisão 2.

Etiologia

A etiologia das maloclusões de Classe II é considerada como multifatorial.

Característica Genéticas, Raciais e Familiares

Características genéticas tendem a recorrer, por exemplo, a um traço hereditário de um dos pais ou a combinação de traços de ambos os pais pode produzir uma característica similar ou modificada na prole. Além disso, a mistura de genes variados em uma população pode criar novos traços ou modificar a frequencia de expressão de características existentes.^29,32  Lundström³²  relatou que em gêmeos monozigóticos há 68% de concordância de ter uma maloclusão de Classe II; por outro lado gêmeos dizigóticos tem uma concordância de 24%.

Esses achados diferem acentuadamente de indivíduos com mordida aberta, onde a concordância foi de 100% para gêmeos monozigóticos e de 10% para gêmeos dizigóticos. Tais achados indicam que em pessoas com um genótipo idêntico, a maloclusão de Classe II  nem sempre é desenvolvida.

Estudos em diferentes grupos éticos, especialmente aqueles que tem restrição de contatos externo, são de interesse. De acordo com Graber^29, os Aleutas não mostram maloclusão de Classe II enquanto que os negros sul-africanos tem a incidência de somente 2,7%. Vários pesquisadores sugerem fatores etiológicos adicionais que dizem respeito sobretudo às maloclusões de Classe II Divisão 2 incluindo os seguintes:

a.       Predisposição Genética. De algum interesse, Leech³⁴ publicou um relato de gêmeos idênticos, um dos quais com Divisão 1 e outro com Divisão 2.

b.       Anormalidade geneticamente determinada da inclinação axial dos incisivos centrais superiores.¹² Um estudo de Milne e Cleall³⁵ indicou que os incisivos centrais superiores seguiram o mesmo eixo de erupção antes e depois de sua aparição na cavidade bucal e não mudaram suas angulações significativamente. Como resultado, pelo menos em teoria, se um germe dental se desenvolve com uma maior inclinação do eixo vertical, o dente poderá assumir uma posição mais vertical após sua erupção.

c.        Variações na morfologia dos incisivos centrais superiores. Nicol³⁶ observou uma diferença na angulação coroa-raiz em alguns casos de Classe II Divisão 2.  Além disso, Robertson e Hilton³⁷ sugeriram que as coroas dos incisivos superiores apareceram menores lábio-lingualmente quando comparados com os incisivos em outras maloclusões.

d.       Inclinação anterior nos segmentos posteriores da maxila.  Swann¹¹ descreveu um padrão definitivo envolvendo o tempo de desenvolvimento da tuberosidade maxilar e erupção dos dentes superiores resultando em uma inclinação para mesial dos dentes posteriores da maxila.

Fatores ambientais

O ambiente pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento de certos tipos de maloclusão. Um exemplo é a perda precoce do segundo molar decíduo superior em paciente com oclusão de Classe I podendo resultar numa migração para a mesial, rotação e inclinação do primeiro molar superior e a criação de uma maloclusão de Classe II.

Na dentição mista, uma relação terminal reta na relação dos primeiros molares permanentes é uma presença frequente e um hábito persistente de sucção digital deslocando a dentição superior para anterior pode inclinar o balanço oclusal mais anterior no desenvolvimento de relação molar de Classe II. Entretanto, em pacientes com hábito de sucção persistente e um grande overjet, o lábio inferior poderá vir se aprisionar entre os incisivos superiores, causando uma contração anormal do mentalis e de outros músculos periorais deixando os incisivos superiores mais inclinados vestibularmente.³³  A maloclusão neste caso expressa o acúmulo de efeitos de compensação da má função dos músculos periorais superpostos na maloclusão original.²⁹  Além disso, os hábitos persistentes de dedos, língua ou lábios também podem resultar em maloclusão de Classe II ou acentuar uma já existente.^12,27  

Em resumo, a maioria das maloclusões de Classe II Divisão I ou II não há medidas preventivas específicas para iniciarem, exceto quando é relata fatores ambientais como hábitos ou perda precoce de dentes decíduos.

Parte II

Crescimento e Tratamento

Padrões de Crescimento da Maxila e Mandíbula

Conceitos Gerais.  Crescimento do esqueleto craniofacial envolve em um aumento absoluto do tamanho de vários ossos bem como mudanças na sua posição e forma.

O complexo maxilar é geralmente localizado em uma direção mais inferior e avançada.³⁸ O osso é depositado na superfície posterior da tuberosidade maxilar, aumentando a largura do arco dental bem como da sua dimensão anteroposterior para acomodar a erupção dos dentes posteriores. Como a maxila move para baixo e para frente em relação à base do crânio, o osso é depositado nas suturas do sistema maxilar. O processo zigomático cresce também em direção lateral e posterior. Como a maxila está movendo para frente há também uma reabsorção do osso na sua face anterior. ³⁸ A superfície superior do palato que forma o assoalho nasal sofre reabsorção e a superfície palatal sofre aposição. Consequentemente o assoalho nasal e a abóboda palatina movem-se para baixo em direção paralela. A erupção da dentição permite aos processos alveolares um aumento na altura do palato .³⁸  

Scott ^39,40 sugere que as cartilagens do septo nasal são uma extensão da porção cartilaginosa da base do crânio, e que o septo nasal cresce atuando como uma força motriz levando a maxila para frente para baixo. Portanto, de acordo com Scott, o septo nasal é um centro de crescimento primário, isto é, tem um tecido separando a força, enquanto as suturas envolvem a maxila são locais de crescimento secundário, ou seja, adapta-se passivamente. Moss⁴¹ propôs a teoria da matriz funcional em que os ossos adaptam-se às exigências funcionais dos diversos componentes craniofaciais. O crescimento da sutura e septo são, portanto, processos passivos,  ou seja, locais de crescimento secundário que se adaptam às exigências funcionais dos diversos sistemas vitais incluindo respiração e mastigação. ^41,42

A mesma controvérsia sobre se o septo nasal é um centro crescimento ou local de crescimento se aplica à mandíbula. Moss⁴¹ e Koski⁴² promoveram o crescimento secundário potencial para os côndilos, enquanto outros acreditam que é centro de crescimento primário.^39,40 Mais uma vez se o crescimento condilar é primário ou secundário, o consequente crescimento traduz numa  mandíbula para baixo e para em frente em direção ao  pogônio. Existe aposição óssea na borda posterior do ramo, sobre a borda inferior do corpo mandibular, e sobre as suas superfícies laterais, bem como nos processos alveolares pois os dentes continuar a irromper. Há também uma reabsorção óssea concorrente na superfície anterior do processo coronóide, ramo e, na face anterior da sínfise acima do queixo. A magnitude do crescimento para baixo e pra frente na mandíbula geralmente excedente à da maxila e, por conseguinte, o rosto magro torna-se menos convexa com a idade.⁴³

É preciso lembrar que esta descrição é de uma média das mudanças ocorridas na maxila e mandíbula. Na realidade, existe uma quantidade significativa de variações pessoais, que também resultam uma mudança relativamente mais para baixo ou mais avançada para a maxila ou mandíbula. A vasta gama de variações do crescimento tem sido amplamente demonstrado nos estudos sobre implantes de Bjork.⁴⁴

Usando implantes metálicos, Bjork⁴⁴ descreveu a mandíbula como sendo capaz de rodar tanto para frente como para trás com o crescimento. A rotação horária pode ocorrer com o seu centro nos côndilos, nos incisivos inferiores, ou nos pré-molares. Esse avanço anterior da mandíbula seria favorável na correção da má oclusão Classe II. Por outro lado, uma rotação anti-horária da mandíbula pode ocorrer com o seu centro nos côndilos ou no último molar em oclusão e, em geral, não é favorável no tratamento de casos de Classe II. Por isso, a direção e a magnitude do crescimento em um indivíduo, bem como o tipo de rotação mandibular, se favorável ou desfavorável, além do grau de cooperação paciente, bem como a habilidade do ortodontista em usar uma ótima  mecânica, irá determinar o prognóstico para o sucesso na correção da má oclusão de Classe II com uma mandíbula retruída.

Classe II versus padrão de crescimento normal. Em geral, o padrão de crescimento  global dos casos não tratados de Classe II Divisão 1 não parecem diferem daqueles observados em sujeitos normais. Lande⁴⁵ constatou que em ambos os grupos, a maxila e a mandíbula, na média, crescem em um sentido para baixo e para frente. Discrepâncias anteroposteriores entre a maxila e a mandíbula nas maloclusões de Classe II estão presentes precocemente e são mantidas a menos que sejam corrigidas ortodonticamente. Moore⁴⁶ acredita que retrognatias severas na infância, invariavelmente desenvolvem para um tipo de retrognatia quando adulto. Além disso, maloclusões de Classe II não tratadas com face retrognata manterá a relação dental de Classe II mesmo quando o crescimento tiver melhorado a retrusão mandibular esquelética.¹⁴

Bishara e colaboradores⁴⁷ compararam as tendências de crescimento dentofacial em casos não tratados de Classe II Divisão 1 e pessoas normais, ambos em secções cruzadas e longitudinais, de dentição decídua para mista até permanente. Seus resultados indicaram que na comparação de secção cruzada houveram poucas diferenças consistentes entre os indivíduos normais e de Classe II Divisão 1 nas diferentes idades avaliadas. As diferenças de tamanho e posição foram mais evidentes nos estágios iniciais do desenvolvimento que nos estágios posteriores. Isto pode apontar para a possibilidade de “apanhar” o período de crescimento mandibular nos indivíduos de Classe II Divisão 1 nos estágios posteriores de desenvolvimento.⁴⁷

As comparações longitudinais também indicaram para os perfis de crescimento ou tendências são essencialmente similares entre os indivíduos Classe II divisão 1 e normais nos vários parâmetros dentofaciais comparados, exceto para a protrusão do lábio superior. Por outro lado, a magnitude de crescimento (quantidade de crescimento) apontou para a presença de uma maior convexidade esquelética e dos tecidos moles nos indivíduos Classe II Divisão 1.⁴⁷ Esses resultados apontam para a importância da avaliação das mudanças nos parâmetros faciais em sua totalidade e ao longo do tempo, ao invés de uma secção cruzada em qualquer ponto.

Mudanças no perfil sem tratamento. Também foi sugerido por Moore que o perfil facial de pacientes não tratados tendem a manter sua configuração original enquanto que os pacientes tratados mostram uma tendência  para um perfil a melhorar.⁴⁶

Mudanças na relação molar sem tratamento. Durante o desenvolvimento da dentição, o plano terminal (superfície distal) dos segundos molares decíduos, superiores e inferiores, assumem diferentes relações, nomeadas, degrau mesial, reto, ou degrau distal. Em um estudo longitudinal as mudanças na relação molar desde os decíduos até dentição permanente, Bishara e colaboradores ¹⁴ observaram que em todos os casos que começaram com um degrau distal na dentição decídua procederam a ter uma relação molar de classe II na dentição permanente, isto é, em nenhum desses casos se auto-corrigiram.¹⁴ De todos esses casos onde o primeiro molar permanente erupcionou em uma posição final, 45% permaneceram ou assumiram uma oclusão Classe II cheia. Os 55% restantes assumiram uma relação Classe I. Além disso, observaram que quanto maior o degrau mesial menor a possibilidade de relação de Classe II.¹⁴

Suas descobertas também indicaram que uma vez que a relação molar Classe II é estabelecida na dentição decídua, mista ou permanente, não se auto-corrigir, embora o crescimento mandibular possa ocorrer a um ritmo mais rápido e por um tempo maior que o da maxila. Portanto, esse crescimento diferenciado por si só não é suficiente para corrigir a maloclusão dental.¹⁴

Em resumo, as tendências de crescimento individual do paciente Classe II não tratados podem ser favoráveis ou desfavoráveis e são difíceis de prever com exatidão. Mas os clínicos tem de perceber que cada indivíduo tem seu padrão único de crescimento que por sua vez afeta a resposta terapêutica; por exemplo, em um paciente a correção de Classe II pode ser obtida somente com a movimentação de dentes, enquanto que outro paciente pode se beneficiar de uma mudança na relação esquelética. Em um paciente de crescimento favorável pode auxiliar numa correção anteroposterior, enquanto em outro, com crescimento desfavorável pode mesmo aumentar a dificuldade de correção da Classe II ou torná-la impossível sem uma intervenção cirúrgica.

Estruturas Dentofaciais podem ser influenciadas por um tratamento ortodôntico. Como explicado anteriormente, pacientes com maloclusão de Classe II podem ter um padrão esquelético normal, protrusão maxilar ou retrusão mandibular muitas vezes sobrepostos numa discrepância vertical dentária e/ou esquelética. Como resultado, o tratamento poderá ser planejado para corrigir as discrepâncias diagnosticadas em cada paciente. A discussão a seguir irá fornecer algumas orientações úteis na formulação do plano de tratamento individualizado.

a. Fatores que precisam ser considerados no tratamento da maxila Moore ⁴⁶ listou cinco possíveis cenários que podem influenciar o tratamento da maxila na maloclusão de Classe II: (1) inibindo o crescimento normal para frente e para baixo da maxila; (2) inibindo o movimento normal para frente da dentição superior; (3) movendo os dentes superiores distalmente; (4) influenciando o padrão de erupção dos dentes superiores; e (5) criando espaços por extrações seletivas  permitindo um movimento dentário diferenciado. Todos esses cinco fatores são concebidos tanto para o controle de crescimento vertical e avanço da maxila ou diminuição da protrusão da dentição superior através do uso de forças intra e extra-orais, implantes funcionais ou elásticos de Classe II.

A eficácia de tentar inibir o crescimento do complexo maxilar tem sido contestada por muitos anos. Brodie⁴⁸ considerou que o padrão de crescimento maxilar é estabelecido desde cedo e que o tratamento pode influenciar somente o processo alveolar. Moore⁴⁶ também acredita que o tratamento ortodôntico com casquete extra-oral para os molares não consegue influenciar significativamente o crescimento pra frente da maxila mas tem um maior efeito na dentição superior. Weislander⁴⁹ , por sua vez, encontrou que com o uso do extra-oral cervical, a espinha nasal anterior expressa um movimento anterior significativamente menor em relação ao grupo controle. O tamanho da maxila não muda, mas toda a maxila adquiriu uma posição mais baixa ou para baixo e rotação ante-horária.  Klein⁵⁰, Newcomb⁵¹, e Watson⁵², encontraram resultados semelhantes daqueles de Weislander.

Moore⁴⁶, Weislander⁴⁹ outros^50-52, demonstraram que o tratamento pode inibir o movimento anterior da dentição superior e é geralmente acompanhada pelo uso de aplicativo extra ou intra-oral. Sobreposições maxilares indicaram que durante o tratamento, os molares superiores podem ser distalizados com uma variedade de dispositivos para distâncias apreciáveis. O movimento distal dos primeiros molares pode decair se descontinuar a força de distalização. Sobreposições de mudanças pós-tratamento mostraram que o primeiro molar frequentemente move-se mesialmente de sua posição na maxila pré-tratamento. Contudo, o fator crítico para se lembrar é que uma vez numa sólida oclusão de Classe I obtida durante o tratamento, o movimento mesial dos molares superiores é geralmente sincronizado com o movimento mesial dos dentes inferiores mantendo assim a correção da relação molar na maioria dos casos.

Modificações no padrão de erupção dos dentes superiores podem ser observadas durante o tratamento ortodôntico de maloclusões de Classe II. Moore⁴⁶ encontrou que em indivíduos não tratados os dentes posteriores da maxila erupcionam pra frente e pra baixo, enquanto que no grupo tratado eles erupcionaram para baixo ou para baixo e para trás. Coben⁵³ também demonstrou uma erupção mais distal e vertical dos molares quando tratados com casquete ao invés da habitual erupção pra baixo e pra frente. Mudanças dentais semelhantes foram realizadas quando essas maloclusões foram corrigidas pelo uso de aparelhos funcionais.⁵⁴

b. Fatores que precisam ser considerados no tratamento da mandíbula: Moore⁴⁶  apontou as seguintes cinco possibilidades na mandíbula que podem melhorar a correção da maloclusão de Classe II: (1) estímulo do crescimento horizontal da mandíbula; (2) reposicionamento anterior do corpo da mandíbula; (3) influência do padrão de erupção dos dentes inferiores; (4) movimentar para frente os dentes inferiores na base óssea, e (5) criação de espaço pela extrações seletivas para conseguir os movimentos dentais desejados.

Simulação do crescimento horizontal da mandíbula foi tentada, mas há pouca evidência que em humanos uma evidência clínica de longo prazo promoveria um crescimento mandibular além do potencial existente de cada paciente.⁵⁴

Reposicionamento anterior da mandíbula pode ser conseguido com um aparelho funcional. O reposicionamento só será bem sucedida se for acompanhada de um crescimento condilar favorável⁵⁴; caso contrário o paciente terminará com uma mordida dupla entre uma relação cêntrica e oclusão cêntrica ou uma total recaída para maloclusão de Classe II. Alterando o padrão de erupção dos dentes inferiores movendo para uma direção mais mesial enquanto que a dentição inferior cresce na sua base esquelética pode ser conseguida com uma terapia usando aparelho funcional com o uso de elásticos Classe II. A vestibularização dos incisivos inferiores, a extrusão dos molares e a estabilidade de longo prazo do tratamento com o uso de elásticos como método de correção de discrepância esquelética é questionável, principalmente, na ausência de crescimento mandibular favorável uma vez que extrusão do molar que causará uma rotação mandibular horária.⁵⁵

Schudy⁵⁶ descreveu as seguintes quatros áreas de crescimento vertical no complexo dentofacial: (1) vertical descendente do corpo da mandíbula; (2) crescimento vertical do processo alveolar da maxila; (3) crescimento vertical do processo alveolar da mandíbula, e (4) crescimento vertical do côndilo. O balanço entre os vetores verticais e horizontais de crescimento determinam a posição do queixo. Por exemplo, se o crescimento condilar expressa um significante vetor pra frente, mas é acompanhado com um maior crescimento alveolar vertical na maxila e na região do molar inferior vertical alveolar a resultante será uma rotação horária do queixo. O crescimento vertical do processo alveolar da maxila e mandíbula irão, de certa forma, negar os efeitos do crescimento horizontal do côndilo; por outro lado, se o aumento do crescimento alveolar vertical é relativamente menor, o queixo será posicionado mais anteriormente. Este último cenário é considerado favorável ao padrão de crescimento para o tratamento de maloclusões de Classe II.

Assim, nos casos de Classe II é vantajoso o uso de aparelhos ortodônticos que controlam os vetores de crescimento vertical para minimizar a rotação horária da mandíbula, por exemplo, usando um extra-oral de puxada alta. Essa abordagem irá ajudar na correção da maloclusão de Classe II,⁵⁶  uma vez que o controle do vetor de crescimento vertical permitirá à mandíbula expressar seu crescimento numa direção relativamente anti-horária.

Crescimento em Pacientes Classe II com Tratamento

Ao longo dos anos, várias filosofias de tratamento e abordagens biomecânicas tem sido defendidas por ortodontistas. Coben⁵³ enfatizou a variabilidade individual encontrada no padrão de crescimento e da importância de ter um plano de tratamento individualizado planejado para aproveitar o potencial de crescimento do paciente. A variação individual é a regra e não a exceção, a rotina ou abordagem padronizada para todo caso não pode ser proposto; isto é, antes de usar um aparelho, o ortodontista deve avaliar cuidadosamente as características dentofaciais do paciente e concomitantemente ao tratamento e constantemente durante monitorar a resposta do paciente com a terapia em progresso.

Algumas abordagens de tratamento sugeriram a reposição da mandíbula numa direção mais pra frente com um plano guia ou aparelhos funcionais, na tentativa de estimular o crescimento condilar.^2,9,33 Outros consideram que a mandíbula não pode ser estimulada além do potencial genético e enfatizam a necessidade de redirecionar o crescimento do complexo maxilar ou levar os dentes superiores distalmente com uma tração de ancoragem extra-oral enquanto a mandíbula continua em seu crescimento para frente.^53,57 West⁵⁸ avaliou indivíduos tratados de Classe II Divisão 1 na dentição mista usando tração extra-oral maxilar em conjunto com elásticos leves intermaxilares. Uma boa correção da oclusão, juntamente uma melhoria significativa na estética facial, foi alcançada em 8 a 13 meses. A maioria das correções resultaram de uma combinação de crescimento mandibular favorável acompanhado pelas mudanças na dentição superior pelas forças extraorais. De acordo com West⁵⁸  poucos pacientes demonstraram significativo avanço do crescimento mandibular em relação ao crescimento da maxila com  pouco movimento dental.   Outros pacientes expressaram pouco crescimento mandibular e a correção obtida inteiramente pelo movimento distal da dentição superior. West⁵⁸ observou que embora a resposta individual não pode ser antecipada, a correção precoce com extra-oral da relação molar pode ser efetiva na maioria dos casos. Moore⁴⁶ avaliou as mudanças em 46 pacientes Classe II  tratados; todos eram inicialmente retrognatas e ele encontrou que o queixo se tornou mais prognata em 50% dos casos, não houve mudança em 25% dos casos, e que o queixo tornou-se ainda mais retrognata em 25% dos casos.

Em resumo, forças ortodônticas podem influenciar bastante a dentição. Por outro lado, o sucesso da correção esquelética depende do potencial de crescimento do paciente junto a um tratamento apropriado e planejamento do aparelho, bem como cooperação do paciente no uso do aparelho. Portanto, a falta de crescimento favorável e a cooperação do paciente durante o tratamento pode não permitir uma ótima correção para relação esquelética ou melhora significativa do perfil facial.

Os efeitos da Extração de Pré-molares nas Estruturas Dentofaciais em Pacientes Classe II Divisão 1

Bishara e colaboradores⁵⁹  compararam as mudanças em pessoas com maloclusão de Classe II Divisão 1, tratados com ou sem extração de quatro primeiros pré-molares. Cefalometrias laterais de 91 pacientes (44 extrações e 47 não extrações) foram avaliados em três estágios, pré-tratamento, pós tratamento e 2 anos após tratamento. Seus achados indicaram que antes do tratamento os lábios superior e inferior estavam mais protruídos em relação do plano estético entre os indivíduos tratados com a extração de quatro primeiros pré-molares. Protrusão excessiva do lábio foi uma importante característica do perfil no pré-tratamento que influenciou a decisão por extração em além da presença de uma discrepância tamanho dente-comprimento arco.

Após o tratamento os lábios superior e inferior estavam mais retruídos no grupo de extração e mais protruído no de não-extração. O grupo de extração tendeu a ter uma face mais reta e sensivelmente menos angulados os incisivos superiores e inferiores, enquanto que no grupo sem extração tiveram tendências opostas. ⁵⁹ Eles também observaram que a média das medidas de tecido mole e esquelético para ambos os grupos foram próximas às médias correspondentes vindas das normas padrão de Iowa. Esses resultados indicaram que em ambas decisões, extração e não extração, se baseados em sólidos critérios de diagnósticos, parecem não ter efeitos deletérios no perfil facial. ⁵⁹

Época de Tratamento

Em geral, a correção da discrepância esquelética poder ser melhor realizada durante o período de crescimento. Defensores do conceito de tratamento precoce  sugerem que a correção da discrepância esquelética é tão efetiva nos anos da pré-adolescência como durante a adolescência. Outros ortodontistas acreditam que o tratamento poder ser postergado para coincidir com o surto de crescimento na adolescência. Independente da abordagem, é necessário lembrar que o surto de crescimento significante da mandíbula não ocorre na maioria das pessoas.⁶⁰ Nesses casos onde ocorre, predizer sua época, duração e magnitude não são suficientemente previsíveis para seja clinicamente útil. Além disso, a aceleração do comprimento mandibular não é geralmente refletido com as mudanças favoráveis nas relações mandibulares. Entretanto, para o ortodontista esperar por esses eventos  imprevisíveis acontecerem (ou não acontecerem) em um futuro, enquanto ignora o crescimento significativo que está acontecendo continuamente nos pré-adolescentes bem como no início da adolescência não é muito prudente.⁶⁰ Outra variável pode ser considerada nesse contexto: na adolescência, o entusiasmo para uso de extra-oral ou aparelho funcional é muitas vezes menor que em idades mais novas.

Como resultado de todos esses fatores, Mathews⁶¹ recomenda uma abordagem de tratamento em dois estágios. O objetivo do primeiro estágio é a correção precoce do incisivo projetado, da relação molar e cruzada (se houver) seguido por um período de contenção.

O tratamento é completado no segundo estágio depois da erupção da dentição permanente. A correção precoce do molar e mordida cruzada simplifica consideravelmente o segundo estágio, enquanto a retração do incisivo superior minimiza o perigo de uma lesão traumática e melhora a posição anormal do lábio.⁶¹ Por outro lado, os defensores do tratamento em um estágio alegam que o aumento do comprimento e custo do tratamento  não necessita de dois estágios em muitos casos.

A seguir os indicadores para o início de tratamento em maloclusões em Classe II: com discrepância dental ou esquelética leve ou moderada, o tratamento pode ser atrasado até a última fase da dentição mista ou início da permanente. Com discrepância mais severa o tratamento por se iniciar tão logo o paciente esteja habilitado para cooperar ou tolerar o uso de aparelhos. Nesses casos severos, o ortodontista poderá maximizar o potencial para melhorar a discrepância esquelética e ao mesmo tempo minimizar o potencial de traumatização da protrusão dos incisivos superiores. Se o tratamento é iniciado cedo na dentição mista, o clínico deve estar ciente que o uso de aparelho extra-oral afixados nos primeiros molares é importante avaliar a posição do segundo molar não erupcionado em relação às raízes dos primeiros molares permanentes, para evitar sua impacção. Uma ótima relação é quando as coroas dos segundos molares permanentes passam do terço apical das raízes dos primeiros molares, conforme determinado em radiografias periapicais e panorâmicas.

Abordagem de Tratamento de Pacientes em Crescimento

Vários aparelhos foram usados com sucesso para a correção da maloclusão de Classe II em desenvolvimento incluindo os seguintes:

1.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Ortopédico de Hawley: esse aparelho é usado na dentição mista para a correção da maloclusão de Classe II Divisão 1 utilizando tração extra-oral e um aparelho Hawley removível na maxila com um arco labial nos dentes anteriores. Grampos circunferenciais são colocados em torno dos primeiros molares bandados para minimizar os movimentos distais destes com a força extra-oral. Se necessário, uma placa de mordida anterior pode ser incorporada na contenção Hawley para corrigir a mordida profunda e também desocluir os dentes para ajudar na correção anteroposterior. ⁶² Molas digitais também podem ser incorporadas para corrigir discrepâncias dentais localizadas como um único dente cruzado, ou um expansor pode ser colocado para corrigir mordidas cruzadas no segmento posterior.

2.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Tração extra-oral junto com uma barra transpalatina entre os primeiros molares pode ser usado para minimizar o movimento distal destes dentes numa tentativa de maximizar o efeito ortopédico na maxila. A vantagem desta abordagem é que a cooperação do paciente é limitada a usar o casquete e a desvantagem é que poucos dentes superiores são incorporados no aparelho, o que diminui o potencial do efeito ortopédico. Haas²⁶ promoveu o uso “crib” ortopédico maxilar. Após uma expansão da maxila, o aparelho é usado para estabilizar o arco superior e um casquete de puxada alta é usado para redirecionar o crescimento maxilar.

3.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Com o uso de aparelho extra-oral e arco transpalatino, os incisivos superiores podem também ser colados para alinhar, retraiar ou inclinar vestibularmente os dentes como indicado. Esses aparelhos são sempre referidos como aparelhos 2_4 ou 4_4 (se o segundo molar decíduo estiver incluído).

4.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Indepedentemente do método de tratamento, Lager⁶²  recomenda o uso de uma placa de mordida para eliminar o travamento inter-cúspide facilitando a correção da relação de Classe II.

5.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Aparelhos funcionais incluindo os ativadores, bionator, twin block e aparelhos de Fränkel são efetivos quando indicados.

6.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Um resultado positivo com o uso de todos os aparelhos descritos anteriormente é dependente na sua totalidade da cooperação do paciente. Se essa cooperação não pode ser obtida, outros aparelhos que não dependem do paciente podem ser considerado incluindo o uso do aparelho fixo Herbst, pêndulo, implantes palatinos e zigomáticos, microimplantes e onplantes.

Extrações e Tratamentos de Classe II. Extração de pré-molares é outro método de tratamento das discrepâncias dentais bem como leve discrepância esquelética na maloclusão de Classe II. Em adultos, a relação esquelética facial não pode ser significativamente alterada por tratamento ortodôntico; como resultado, a extração dos primeiros pré-molares superiores propiciarão a correção da sobressaliência enquanto mantém a relação molar de Classe II. Um pressuposto adjacente ao tal plano de tratamento é que o arco inferior pode ser alinhado e nivelado sem a necessidade de extração de dentes. Essencialmente, compensações dentárias são introduzidas para camuflar a leve discrepância esquelética.⁶³

Em geral, a extração de pré-molares no arco inferior para alinhar uma dentição apinhada e retrair incisivos protruídos não ajudará na correção da classe II, a não ser que parte do espaço da extração seja usado para protrair os molares inferiores. Se os dentes inferiores estão levemente apinhados, a extração do segundo pré-molares e a protração dos primeiros molares ajudarão a correção da relação molar. Por outro lado, nos casos de Classe II Divisão 1 com discrepâncias esqueléticas severas, extrações no arco mandibular são sempre contra-indicados uma vez verticalização dos incisivos inferiores aumentará a distância entre os dentes anteriores da maxila que precisarão ser retraídos para corrigir o overjet.

Em adultos, a correção esquelética poderá somente ser conseguido por uma abordagem combinada cirúrgico-ortodôntica.

Considerações de Tratamento em Maloclusões de Classe II Divisão 2

Em geral, maloclusões de Classe II Divisão 2 são mais fáceis de corrigir durante o período de crescimento que quando adulto, especialmente quando o crescimento favorável ocorre durante o tratamento.⁵⁵ Um número de fatores precisam ser considerados quando se planeja o tratamento para esses pacientes.

1. Correção da inclinação axial dos incisivos superiores. A inclinação anormal dos incisivos centrais superiores apresentam ao ortodontista duas dificuldades:

a. os incisivos requerem maior torque de raiz que em muitas outras maloclusões. Esse movimento pode ser eficientemente provido com aparelho ortodôntico fixo. Schudy⁵⁵ destacou a criação de um bom ângulo interincisal (aproximadamente 135°) para prevenir um retorno da sobremordida profunda. Usando braquetes de alto torque para os incisivos centrais e laterais superiores (22° e 17°, respectivamente) ajudará para a realização de uma adequada inclinação quando usado um aparelho Edgewise.

b. como discutido anteriormente, uma inclinação lingual excessiva dos incisivos superiores poderia resultar em uma retrusão mandibular funcional. Isto pode ser determinado pela “liberação” da mandíbula inclinando os incisivos centrais superiores vestibularmente ou inserindo uma placa para desarticular os dentes anteriores permitindo à mandíbula assumir uma posição ditada pela musculatura. Swann¹¹ estimou que um terço dos casos de Classe II Divisão 2 pode ter um deslocamento funcional posterior da mandíbula. Quando uma mudança está presente, o movimento anterior da mandíbula será vantajoso no tratamento da maloclusão Além disso, o movimento labial dos incisivos superiores facilitará o desapinhamento dos incisivos inferiores permitindo que a musculatura da língua e lábio estabeleça um posição para os incisivos inferiores sem limitar a influência da inclinação lingual dos incisivos superiores.

2. Correção da mordida profunda e da exagerada curva de Spee. Para serem completamente retraídos os incisivos superiores e corrigir o overjet, suas bordas incisais tem que mostrar os braquetes colados nos incisivos inferiores. Portanto, nivelando os arcos dentais durante o tratamento ortodôntico é uma necessidade biomecânica. Para nivelar os arcos dentais ortodonticamente, é necessário extruir os molares e pré-molares e intruir os dentes anteriores, mas não há consenso sobre qual dos dois movimentos é mais estável. Strang¹² acredita que com um bom crescimento vertical durante o tratamento, a sobremordida por ser corrigida com sucesso pela intrusão dos dentes anteriores. Ele sugeriu que nesses casos de sobremordida, a extrusão dos dentes posteriores na ausência de crescimento vertical resultaria num desequilíbrio muscular que causaria uma recaída da correção da sobremordida. Schudy⁵⁵ por sua vez, defende a extrusão dos dentes posteriores, principalmente em pacientes com um tamanho reduzido da altura da face, com um ângulo mandibular agudo e um queixo proeminente. Strang¹² reconheceu esse problema e o tratou colocando coroas altas nos molares para abrir a mordida, depois os pré-molares eram extruídos com elásticos verticais e as coroas eram removidas e os elástico eram aplicados aos molares para a extrusão desses. Esses mesmos objetivos foram alcançados instalando uma placa de mordida anterior e elásticos verticais nos segmentos posteriores.  O arco metálico nos dentes póstero-inferiores podem ser segmentados para maximizar sua extrusão.

Outros métodos para correção da sobremordida inclui a instalação de curvas reversas ou steps nos arcos metálicos, colando e incorporando os segundos molares nos arcos metálicos, extruindo os molares superiores com o uso de um casquete de puxada cervical e extruindo os molares inferiores usando elásticos de Classe II.⁵⁵

É bom enfatizar que certos graus de rotação mandibular frequentemente ocorrem durante o processo de nivelamento ortodôntico da curva de Spee causada pela extrusão dos dentes posteriores. Além disso, em pacientes com acentuado plano mandibular e tendência à mordida aberta, rotação horária da mandíbula poderá ser minimizada com o uso de um arco facial de puxada alta durante o tratamento.

Em resumo, durante o tratamento planejado, é importante avaliar cuidadosamente os modelos de estudo para identificar quais seguimentos precisam ser nivelados e em qual arco. Em alguns casos ambos os dentes superiores e inferiores estão igualmente envolvidos, enquanto que em outros casos maior atenção de ser direcionada para a correção de um arco. A perda de atenção em algum desse detalhes poderá resultar numa perda de um ótimo resultado.

3. Extração versus não-extração. Muitos ortodontistas concordam que quando possível, o tratamento de Classe II Divisão 2 com um baixo ângulo Plano Mandibular e uma sobremordida profunda são melhores gerenciados com abordagem sem extração para evitar a retração dos incisivos e protração dos molares; ambos os movimentos tendem a continuar a aprofundar a sobremordida. Por outro lado, sem extração, o movimento labial para os incisivos inferiores durante o nivelamento bem como o movimento distal e extrusão dos molares superiores com diversos mecanismos poderão ajudar na correção da mordida profunda.

Outro parâmetro crítico a considerar na decisão de extração é o perfil do paciente. Muitas pessoas com maloclusões de Classe II Divisão 2 tem uma certa retrusão dos lábios, bem como um queixo e nariz proeminente. A extração de pré-molares seguidos por retração dos incisivos e lábios retrairá ainda mais os lábios. Tal resultado agravaria o perfil e resultaria em um inaceitável “perfil de desdentado”.

Em resumo, a decisão de extração ou não-extração só poderá ser determinada através de um diagnóstico adequado de cada caso. Antes de considerar a extração de pré-molares, o ortodontista precisa avaliar vários fatores, incluindo a proeminência do nariz e queixo, a presença de uma retrusão mandibular funcional, o potencial de crescimento do paciente e a cooperação para uso de um extra-oral, a medida da discrepância dente-arco e a condição periodontal dos incisivos inferiores. Como regra, no limite de apinhamento de casos de Classe II Divisão 2, será prudente iniciar o tratamento com uma abordagem sem extração.

4. Época de tratamento. Embora haja muita controvérsia entre aqueles que defendem um tratamento precoce versus tratamento tardio, o autor sente que o tratamento de maloclusão de Classe II Divisão 2 poderá iniciar no final da dentição mista, quando a terapia ortodôntica poderá ser usada para influenciar o crescimento alveolar vertical e quando muitos pacientes são mais compreensíveis para o uso de aparelhos extra-orais.

Considerações sobre Retenções

Em geral, o plano de retenção é melhor determinado pela avaliação das características e severidade da maloclusão inicial. Além disso, casos de Classe II podem requerer considerações de retenções adicionais.

Moore⁴⁶ recomenda que casos com discrepância severa de Classe II podem ser retidos com uso continuado de forças extra-orais durante o período remanescente de crescimento. A proposta é manter a correção esquelética e dentária minimizando o rebote para frente que pode ocorrer quando o uso do extra-oral é interrompido.

Graber⁴³ considera que casos de Classe II Divisão 2, após a remoção dos aparelhos de contenção, a mordida profunda, a inclinação do incisivo inferior e a inclinação lingual dos incisivos superiores tendem a retornar. Para minimizar essas mudanças, Graber sugeriu que os as contenções devem sem deixadas por um longo período, comparado com a média de cada caso, para permitir uma melhor adaptação da musculatura. Uma contenção Hawley que incorpore uma placa de mordida anterior poderá ser considerada, especialmente nos pacientes que iniciaram com uma sobremordida excessiva.

Conclusões

A classificação de Angle é um meio útil para identificar as maloclusões de Classe II, mas é demasiada simples para descrever o complexo padrão das relações esqueléticas, dentais e de perfil presentes.

Uma maloclusão de Classe II pode vir acompanhada de uma discrepância esquelética anteroposterior entre a maxila e a mandíbula, muitas vezes com retrusão mandibular, no entanto, a maxila pode estar protrusiva. Essas relações são sobrepostas igualmente em uma ampla variação no padrão facial vertical que varia entre diminuído, normal ou aumentado e altura facial anterior diminuída.

O padrão de crescimento incremental nos indivíduos de Classe II não difere em magnitude do padrão de crescimento normal. Faces normais com oclusão dental normal aparentam ter uma combinação de unidades esquelética que estão bem relacionadas entre si. Por outro lado, uma discrepância esquelética poder ser resultado de uma unidade esquelética semelhante que não estão tão favoravelmente relacionadas entre si.

A possível etiologia, severidade, potencial de crescimento, variabilidade individual, biomecânica usada, cooperação do paciente e plano de contenção são algumas das variáveis que podem influenciar o resultado do tratamento em pacientes de maloclusões de Classe II. Entretanto, é comum concordar que o ortodontista deve tentar reconhecer, diagnosticar e tratar esses casos durante o período de crescimento para obter melhores resultados.

A correção das discrepâncias anteroposterior e vertical, dental e esquelética é defendida pela maioria dos pacientes nos últimos anos da dentição mista ou início da adolescência. Isto pode simplificar o tratamento geral, tirando partido do potencial de crescimento do paciente e pela cooperação no uso de aparelhos extra-orais. O tratamento é destina-se a reorientar o crescimento da maxila para permitir à mandíbula expressar seu potencial máximo.

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Comparação a longo prazo da estabilidade e resultado do tratamento de pacientes de CLII com aparelhos funcionais versus osteotomia bilateral sagital do ramo mandibular.

Jeffrey L. Berger, Valmy Pangrazio-Kulbersh, Cameron George, Richard Kaczynski
Amer. J. Orthod. Dentofac. Ortohop.  April 2005 451-64
Traduzido por: Fabiano Guerra Ferreira (ver tabelas no original)

Objetivo: O objetivo deste estudo foi comparar a estabilidade e os resultados do tratamento de pacientes com maloclusão de Classe II tratados com aparelhos funcionais ou avanço mandibular cirúrgico.

Material: O grupo tratado precocemente consistia de 30 pacientes (15 meninas e 15 meninos) com uma média de idade de 10 anos e 4 meses (com variação de 7 anos e 5 meses a 12 anos e 5 meses), que receberam ou Frankell II(15 pacientes) ou aparelhos de Herbst (15 pacientes). O grupo cirúrgico consistia de 30 pacientes (23 mulheres e 7 homens), com uma variação de 27 anos e 2 meses (com variação de 13 anos a 53 anos 10 meses). Eles foram tratados com osteotomias bilaterais sagitais do ramo mandibular, com fixação rígida. Telerradiografias laterais foram tomadas para o grupo com tratamento precoce em T1 (registros iniciais), T2 (conclusão do tratamento com aparelhos funcionais), e Tf (conclusão do amplo tratamento). No grupo cirúrgico, telerradiografias laterais de face foram tomadas em T1 (registros iniciais), T2 (pré-cirúrgica), T3(pós-cirurgia), e Tf (conclusão dos tratamentos compreendidos). Os tempos médios de conclusão dos tratamentos com aparelhos funcionais ou cirurgia até as telerradiografias laterais de face finais foram de 35 , 8 meses e 34 , 9 meses respectivamente. Uma análise de variância de modelos-mistos foi usada para comparar as alterações dentro e entre grupos.

Resultados: No grupo de aparelho funcional, a mandíbula continuou a crescer em uma direção favorável mesmo após a descontinuação do uso de aparelho funcional. Ambos os grupos tiveram resultados estáveis com o passar do tempo. Ambos os grupos terminaram o tratamento com as mesmas medidas cefalométricas. Alterações esqueléticas significantes e teciduais foram observadas nos grupos de tratamento devido ao avanço funcional ou ao cirúrgico da mandíbula. Mais recidivas verticais foram notadas no grupo cirúrgico do que no grupo funcional.

Conclusões: Este estudo sugere que a correção precoce de maloclusões dentoesqueléticas de CLII com aparelhos funcionais rendem resultados favoráveis sem os possíveis efeitos deletérios da cirurgia.

O tratamento das maloclusões de CLII pode ser feito por alterações dentoalveolares, forças ortopédicas para estimular o crescimento mandibular ou inibir o crescimento maxilar, ou reposicionamento cirúrgico da mandíbula em pacientes sem crescimento. Vários tipos de aparelhos funcionais tem sido usados para estimular o crescimento mandibular, e a efetividade destes aparelhos tem sido documentada em numerosos estudos. McNamara e colaboradores estudaram 45 pacientes tratados ou com aparelhos de Herbst ou com Frankell II e encontraram que ambos os aparelhos influenciavam significantemente o crescimento do complexo crânio-facial e que essas alterações esqueléticas aumentavam o comprimento mandibular e a altura facial inferior. Creekmore e Radney observaram que aparelhos de Frankel produziam um aumento significante no comprimento mandibular e sugeriram que isto era o resultado do aumento na direção posterior do crescimento condilar e da redução do crescimento para frente da maxila. Owen indicou que pacientes tratados com um Frankell II demonstrava crescimento condilar, retração maxilar, expansão lateral e melhora da estética facial. Craft e colaboradores realizaram um estudo cefalométrico e tomográfico com o uso do aparelho de Herbst e encontraram resultados similares aqueles com o uso do aparelho de Frankell II. Eles não encontraram alterações no espaço articular ao final do tratamento e rejeitaram a idéia de postura mandibular e reposicionamento condilar como um fator de recidiva. Alteração a longo prazo no espaço articular mostrou que o aparelho funcional teve um efeito a longo prazo sobre a alteração morfológica do côndilo e da cavidade glenóide, criando um equilíbrio melhor, esquelético e facial. Gultan e Uner descobriram que os resultados de tratamentos com aparelhos faciais eram sustentados e melhorados durante a retenção, indicando sua estabilidade.

A osteotomia bilateral sagital do ramo mandibular foi desenvolvida para reposicionar anteriormente a mandíbula em uma posição mais ideal e de melhorar os relacionamentos dentários, esqueléticos e dos tecidos moles. A introdução da técnica de fixação rígida aumentou a estabilidade dos resultados.

Um estudo de 3 anos de Kierl e colaboradores mostraram um declínio de 14% com fixação interna rígida, em contraste aos 10 a 80% de recaída no grupo de fixação não-rígida. Dolce e colaboradores relataram não haver recaída sagital da sínfise mandibular no grupo de fixação rígida como oposição ao grupo de fixação com fio de aço. Ellis e Gallo usaram fixação dentoesquelética e encontraram uma média de recidiva horizontal estatisticamente insignificante de 8,9% durante o período de fixação. Eles também relataram que um aumento do arco goníaco e uma reclusão no ângulo do plano mandibular foram associados com a recidiva. Estas duas variáveis, acrescidas da quantidade de avanço, apontaram para 84,9% de recidiva no estudo de Gassinan e colaboradores e foram postulados como sendo devido ao estiramento nos tecidos periféricos (circundantes). Duoma e colaboradores sugeriram que a recidiva dentária e esquelética era devido a adaptação para alterar o equilíbrio funcional e era afetada por variabilidade individual. A alteração posicional do segmento proximal foi considerada um parâmetro importante para determinar a estabilidade do avanço mandibular. Também foi observado que havia uma relação proporcional entre a quantidade de avanço e recidiva, que poderia ser atribuída a diferentes graus de adaptação neuromuscular.

Este estudo foi formulado para comparar os resultados e a estabilidade do tratamento de pacientes com maloclusões de CLASSE II tratados ou com um aparelho funcional (Herbest ou Frankell) ou avanço mandibular cirúrgico pela OBSRM.





Materiais e Métodos

Sessenta pacientes tratados consecutivamente foram selecionados para este estudo, cada um com uma maloclusão de CL II caracterizada por retrognatia mandibular e uma maxila normal. Os valores médios usados neste estudo foram ângulo SNA, 81,7°; SNB, 76,7°; ANB 5.1 e avaliação Wits de 2,6mm para o grupo com tratamento funcional, e, SNA, 80,4°; SNB, 75,6°; ANB 4,9° e avaliação Wits de 2,3mm para o grupo cirúrgico. Os pacientes (todos brancos) foram divididos entre 2 grupos iguais de 30 pacientes em crescimento e sem crescimento, selecionados de 2 práticas ortodônticas particulares. Todos os tratamentos com aparelhos funcionais foram realizados por um ortodontista. Os cefalogramas foram padronizados para ampliação e traçados manualmente pelo mesmo operador (C.G) e checados por um clínico separadamente (V.P.K) para assegurar a consistência dos pontos cefalométricos. Vinte e oito medidas cefalométricas foram registradas em para cada ponto de tempo.

O grupo de tratamento com aparelhos funcionais constituído de 30 pacientes jovens consistia de um número igual de meninos e meninas. Quinze destes pacientes foram tratados com o aparelho de Frankel II e os 15 restantes com o aparelho de acrílico removível de Herbst. Os dois tipos de aparelhos foram combinados como um grupo de aparelhos funcionais, pois os efeitos do tratamento tanto em Frankell II como aparelho de Herbst eram muito similares como já definido e um estudo anterior. A média de idade inicial para estes pacientes era de 10 anos e 4 meses (variação de 7 anos e 5 meses a 14 anos e 5 meses). Para as meninas, a média de idade inicial era de 10 anos e 2 meses (variação de 7 anos e 5 meses a 12 anos e 5 meses), e, para os garotos, a média de idade inicial era de 10 anos e 6 meses.

Os seguintes cefalogramas foram tomados no grupo de aparelhos funcionais: pré-tratamento (T1), desenvolvimento do tratamento (T2) (quando o paciente terminava a terapia funcional e antes da conclusão do tratamento),e após a conclusão do tratamento (Tf). A média de tempo de tratamento com os aparelhos funcionais foi de 19,8 meses (variação de 6-36 meses). A média de tempo da conclusão da terapia funcional para os registros finais foi de 35,8 meses ( variação de 16 a 64 meses).

A média de idade do cefalograma final foi de 15 anos e 11 meses (variação, de 12 anos e 8 meses a 18 anos e 10 meses); as idades médias foram 15 anos e 5 meses para as meninas e 16 anos e 4 meses para os meninos.

Todos os pacientes usaram os aparelhos funcionais até a completa erupção da dentição permanente, quando a segunda fase do tratamento incluso foi iniciada.

O grupo cirúrgico consistia de 23 mulheres e 7 homens que foram tratados por 1 ortodontista e 1 cirurgião.

O grupo tratado osteotomia sagital bilateral do ramo, foi estabilizado com fixação rígida interna. A média de idade destes pacientes foi de 27 anos e 2 meses (variação de 13 anos a 53 anos e dez meses).

Os seguintes cefalogramas dos pacientes cirúrgicos foram tomados: pré-tratamentos (T1), pré-cirurgia (T2), pós-cirurgia (T3-10 dias após a cirurgia), e tratamento pós-ortodôntico (Tf). O tempo médio pós-cirúrgico ao final dos registros foi de 34,9meses (variação de 15-69 meses). Para a avaliação do tratamento cirúrgico a longo prazo, os cefalogramas em T1,T2,T3 e Tf foram usados para a comparação entre os tratamentos dos pacientes cirúrgicos e com aparelhos funcionais, os cefalogramas em T1,T3 e Tf foram usados para o grupo cirúrgico, e os cefalogramas em T1,T2 e Tf para o grupo de tratamento funcional.

O tempo mais longo de observação para o grupo funcional foi escolhido para assegurar que havia limitação, se houvesse algum crescimento remanescente nestes pacientes e para avaliar os cefalogramas quando algum crescimento remanescente limitado não poderia influenciar no resultado final. As medidas lineares usadas neste estudo são observadas na fig 1; as angulares na fig. 2; e, as medidas do tecido mole na fig.3.

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A análise de variância foi usada para se testar globalmente as diferenças médias entre cada grupo e ao longo do tempo. Os significados foram considerados em P<.05. Para ajustar o erro alfa de grandes experimentos com múltiplos testes, o valor P para os resultados individuais foi fixado em P<.05. Análise “Post hoc” foi conduzida com teste t para se comparar pares específicos de observações, tanto entre grupos (funcionais versus cirúrgicos em T2) quanto dentro dos grupos (funcionais de T1 a T2). Todas as medidas demonstraram uma correlação de 0.8 ou mais alta.



Resultados

As medidas dos cefalogramas foram comparadas entre os 2 grupos em 3 períodos de tempo. As alterações no grupo funcional foram comparadas em 3 períodos de tempo(T1,T2 e Tf), e as alterações no grupo cirúrgico foram comparadas em 4 períodos de tempo (T1,T2,T3 e Tf). Os valores médios da alteração entre estes grupos tanto quanto dentro de cada grupo está listada nas tabelas I a VI.



Grupo funcional

As alterações no comprimento SN entre T1 e T2 de 1,8mm (P<.001) e de T2 a Tf de 2mm (P<.001), com uma alteração total de 3,8mm devido ao crescimento normal da base anterior craniana. A avaliação Wits foi reduzida de T1 a T2 de 3,1mm(P<.001) como o ponto B foi movido mais anteriormente com o tratamento com aparelho funcional. A Wits aumentou insignificantemente de T2 a Tf, para 0,4 mm, para uma alteração total de 2,7mm (P<.001), indicando uma redução da maloclusão de CLII. O overjet foi reduzido de 4 mm (P<.001)de T1 a T2 após o uso do aparelho funcional e foi reduzida mais adiante de T2 a Tf (0,8mm P<.001), para uma alteração total de 4,8mm, indicando que o crescimento continuou em uma direção positiva após a remoção do aparelho funcional.

Este crescimento continuado foi observado também pelas alterações de Co-Pg, Co-B, Co Gn e Go-Me.

Todas as medidas associadas ao crescimento mandibular mostraram continuação em uma direção positiva, sem nenhuma recidiva, após o aparelho funcional ter sido descontinuado. PM perp. L1 teve um aumento total de 0.7mm (P<.001), indicando um leve movimento para frente dos incisivos inferiores. A dimensão vertical aumentou com a mandíbula continuou a crescer para baixo e para frente, com observado no aumento em SNA-ME de T1 a T2 de 2,7mm(P<.001) e de T2 a Tf de 3,5mm (P<.001) para um aumento total de 6,2mm (P<.001) OB diminuiu de T2 a Tf de 0,8 mm (P<.006) para uma redução total de 1.4mm (P<.001). Estes resultados são mostrados na TABELA I. O ângulo SNA permaneceu estável de T1 a T2, indicando pouco ou nenhum efeito do encaixe de cabeça do aparelho funcional; tornou-se menor de T2 a Tf (1,3°, P<.008), indicando uma possível remodelação do ponto A durante a terapia com aparelho fixo. O ângulo SNB aumentou 1,1°(P<.008) de T1 para Tf, entretanto, o ângulo ANB reduziu 2,8° (P<.001) de T1 para Tf. Ar-Go-Me reduziu 1,4 (P<.007) de T1 a Tf, e, SN-AR-Go aumentou 2,6 (P<.001) no total SN-GoGn, e SN-FH permaneceu relativamente estável ao longo do tempo. Os incisivos superiores verticalizaram de T1 a T2 (P<.001), para uma insignificante alteração total (P<.189). Os incisivos inferiores ostentaram 4° de T1 a Tf, para uma insignificante alteração ao longo do tempo (P<.015). Medidas angulares são ilustradas na TABELA II. As diferenças nos valores dos tecidos moles são sustentados nas alterações lineares e angulares observadas acima ( TABELA III).



Grupo cirúrgico

O comprimento da base craniana (medida SN) não alterou em nenhuma medida porque o grupo cirúrgico era composto de pacientes sem crescimento. A medida Wits reduziu de 3 mm (P<.001)de T2 a T3, com um decréscimo total de 3,5mm (P<.001) devido ao avanço mandibular. O J aumentou de T1 a T2 de 1,4mm (P<.012) durante a preparação pré-cirúrgica ortodôntica mas decresceu de T2 a T3 de 4,7mm (P<.001) devido ao avanço cirúrgico da mandíbula. De T3 a Tf, houve um leve aumento (0,5mm, P<.034). Com um decréscimo total em OJ de 2,8mm (P<.001). De T1 a T2.OB decresceu de 2,1mm (P<.001), de T2 a T3, ele continuou a descrever, de 2,2mm(P<.001), de T2 a T3, ele continuou a decrescer, de 2,2 mm(P<.001); e ele aumentou 1,7mm de T3 a Tf para um decréscimo total de 2,6mm (P<.001). O aumento pós-cirúrgico no comprimento mandibular foi confirmado pelas alterações nas medidas Co-Pog, Co-Bpt e Co-Gn (P<.001). Estas medições permanecem estáveis ao longo do tempo, com nenhuma alteração significante no momento imediato pós-cirúrgico (T3) até após o tratamento (Tf). Go-Me aumentou de T2 a T3 de 3,2mm (P<.001), para uma alteração total de 3,7mm (P<.001). SNA-ME aumentou de T1 a T2 de 2mm (P<.001) e de T2 para T3 de 2,1 mm (P<.001), com uma leve recidiva de T3 para Tf de 1,5mm(P<.001).

O aumento total na altura facial anteroinferior foi estatisticamente significante em 2,6 mm(P<.001). PM perp L1 aumentou 0,8mm (P<.186) de T1 a T2 durante a preparação ortodôntica pré-cirúrgica. Os incisivos inferiores permaneceram relativamente estáveis de T2 a T3. De T3 a Tf, os incisivos inferiores verticalizaram 1 mm (P<.006). Os resultados são mostrados na TABELA I.

O ângulo SNA permaneceu estável ao longo de todos os períodos de tempo estudados. O ângulo SNB aumentou de 2,8°(P<.001) de T2 a T3, com uma leve recidiva insignificante de T3 a Tf de 0,3°(P<.365), para um aumento total de 2,1°(P<001), para um decréscimo total de 2,4°(P<001). ANB descreveu 2,5°(P<001) de T2 a T3 (P<.001), para um aumento total de 2,1(P<.001) e para um decréscimo total de 2,4° (P<.001). ANB permaneceu estável de T3 a Tf, indicando a estabilidade dos resultados cirúrgicos. SNA-Xi-PM aumentou de 1,3°(P<.001) de T1 a T2 e continuou a modificar de T2 a T3 e de T3 para Tf de 1,6° e 1,4°, respectivamente (P<.001), para um total de alteração de 1,5° (P<.001). O AR-Go-Me mostrou aumentos verticais de T2 a T3 de 3,7° (P<.001) e de T3 a Tf de 1,1°(P<.027), para um total de aumento de 5° (P<.001) e permaneceu estável de T3 a Tf.

0 SN-GoGn aumentou de 1°(P<.003) de T1 a T2 e 1,3º (P<.017), de T2 a T3, com um total de alteração de T1 a Tf de 3° (P<.001). SN-UI aumentou 7,4° (P<.004), indicando ostentação dos incisivos superiores de T1 a T2, com um total de aumento de 6,4°(P<.022) de T1 a Tf. A posição dos incisivos superiores permaneceu estável de T2 a T3 e de T3 a Tf, indicando que a maioria das alterações ocorreu durante a preparação ortodôntica pré-cirúrgica.

SN-L1 não mostrou alterações estatisticamente significantes, embora tenha havido uma leve verticalização dos incisivos inferiores de 0,7°, como indicado previamente pela medida PM perp L1. As medidas SN-FH e SN-0cl não alteraram significantemente em nenhum período de tempo. Os resultados são mostrados na TABELA II.

As alterações nos tecidos moles estão resumidas na TABELA III. Na maioria das vezes, as alterações nos tecidos moles refletiram aquelas observadas nas estruturas esqueléticas subjacentes.



Diferenças entre os grupos

A maioria das medidas lineares iniciais para o grupo com tratamento funcional foram significantemente menores do que no grupo cirúrgico, com exceção de OJ, o qual foi muito maior no grupo com tratamento funcional. Para a maioria das medidas, ambos os grupos acabaram com as mesmas variações dos valores, se tratados com cirurgia ou aparelho funcional. Os resultados são mostrados na TABELA IV.

Não semelhantes às medidas lineares iniciais, os valores angulares para os 2 grupos foram muito similares no início (começo) do tratamento com exceção de AR-Go-Me e SN-L1, o qual foram muito maiores no grupo de tratamento funcional, e SN-AR-Go e SN-OCLUS, o qual foram muito maiores no grupo cirúrgico (TABELA V). No final do tratamento, todas as medidas angulares permaneceram as mesmas exceto para SN-L1 e SN-OCL. Os incisivos inferiores estavam significantemente ostentados no grupo funcional (P<.012), considerando que o plano oclusal era mais inclinado na amostra cirúrgica (P<.038).

As medidas dos tecidos moles demonstraram que não houve diferenças estatisticamente significantes entre os 2 grupos em Tf, com a exceção de ULL e ULP (P<.05). Os resultados são mostrados na tabela VI. As Tabelas são mostradas abaixo:







TABELA I – Diferenças lineares (em mm) dentro dos grupos funcional e cirúrgico ao longo do tempo.

T1-T2 (F-S) T2-Tf (F) T2-T3 (S)



Medidas Grupo T1 diferença média valor P valor T2 diferença media T valor P valor



SN Funcional SN Cirúrgico ANS- Me Funcional ANS-Me Cirúrgico Co-B pt Funcional Co-Bpt Cirúrgico [Co-Gn Funcional Co-Gn Cirúrgico Co-Pog Funcional Go-Me Cirúrgico Co-Me Funcional Wits Funcional Wits Cirurgico PM perp LI Funcional PM perp LI Cirúrgico OB Funcional OB Cirúrgico OJ Funcional OJ Cirúrgico



TABELA I - Continuação

T3-Tf(S) T1-Tf(F

T3 diferença média T valor P valor Tf diferença média T valor P valor Alteração Total (Valor P )





















F. Grupo functional; S. Grupo cirurgico; M Fiff. Diferença média









TABELA II – Diferenças angulares (em graus) dentro do grupo funcional e cirúrgico ao longo do tempo.

T1-T2 (F-S) T2-Tf (F) T2-T3 (S) Medidas Grupo T1 diferença média valor P valor T2 diferença media T valor P valor

SNFH Funcional SNFH Cirúrgico SNA Funcional SNA Cirúrgico SNB Funcional SNB Cirúrgico ANB Funcional ANB Cirúrgico ANS-XI-PM Funcional ANS-XI-PM Cirúrgico Ar-Go-Me Funcional Ar-Go-Me Cirúrgico SN-Ar-Go Funcional Ar-Ar-Go Cirúrgico Sn-GoGn Funcional Sn-GoGn Cirúrgico SN-UI Funcional SN-UI Cirúrgico SN-LI Funcional SN-LI Cirúrgico Sn-Occl Funcional Sn-Occl Cirúrgico









TABELA II – Continuação

T3-Tf(C) T1-Tf(F-C)

T3 diferença média T valor P valor Tf diferença media T valor P valor AlteraçãoTotal











TABELA III – Diferenças nos tecidos moles dentro do grupo funcional e cirúrgico ao longo do tempo.



T1-T2 (F-S) T2-Tf (F) T2-T3 (S)

Medidas Grupo T1 diferença média valor P valor T2 diferença media T valor P valor

Facial (°) Funcional Facial (°) Cirúrgico NLA (°) Funcional NLA (°) Cirúrgico GLPG-SN (mm) Funcional GLPG-SN (mm) Cirúrgico ULL (mm) Funcional ULL (mm) Cirúrgico LLL (mm) Funcional LLL (mm) Cirúrgico ULP Funcional ULP Cirúrgico LLP (mm) Funcional LLP (mm) Cirúrgico







TABELA III – Continuação

T3-Tf (S) Tl-Tf (F-S)

T3 diferença média valor P valor Tf diferença media T valor P valor Alteração total (P valor)















TABELA IV – Diferenças lineares em ( em milímetros ) entre os grupos ao longo do tempo.

T1-T2 (F) T2-Tf (F)

T1-T3 (S) T3-Tf(S) Medidas Grupo T1 diferença média valor P valor T2 diferença media T valor P valor

SN Funcional SN Cirúrgico ANS-Me Funcional ANS-Me Cirúrgico Co-B pt Funcional Co-B pt Cirúrgico Co-Gn Funcional Co-Gn Cirúrgico Co-Pog Funcional Co-Pog Cirúrgico Go-Me Funcional Go-Me Cirúrgico Wits Funcional Wits Cirúrgico PM perp 1.1 Funcional PM perp1.1 Cirúrgico OB Funcional OB Cirúrgico OJ Funcional OJ Cirúrgico





TABELA IV – Continuação

T1-Tf (F-S)

Tf diferença média T valor P valor diferença media ______________________













TABELA V – Diferenças angulares ( em graus ) entre os grupos ao longo do tempo.

Tf-T2 (F) T2-Tf (F)

T1-T3 (S) T3-Tf(S)



Medidas Grupo T1 diferença média valor P valor T2(F),T3(F) diferença média T valor P valor

SNFH Funcional SNFH Cirúrgico SNA Funcional SNA Cirúrgico SNB Funcional SNB Cirúrgico ANB Funcional ANB Cirúrgico ANS –Xi-PM Funcional ANS-Xi-PM Cirúrgico Ar.Go-Me Funcional Ar.Go-Me Cirúrgico SN-Ar-Go Funcional Sn-Ar-Go Cirúrgico So-GoGn Funcional So-GoGn Cirúrgico SN-UI Funcional SN-UI Cirúrgico SN-LI Funcional SN-LI Cirúrgico Sn-Occl Funcional Sn-Occl Cirúrgico



TABELA V – Continuação

T1-Tf (F-S)

Tf diferença média T valor P valor diferença media ______________________











TABELA VI– Diferenças nos tecidos moles entre os grupos ao longo do tempo.

T1-T2 (F) T2-Tf (F)

T1-T3 (S) T3-Tf(S)



Medidas Grupo T1 diferença média valor P valor T2(F),T3(F) diferença media T valor P valor

Facial (°) Funcional Facial (°) Cirúrgico NLA (°) Funcional NLA (°) Cirúrgico GLPG-Sn(mm) Funcional GLPG-Sn(mm) Cirúrgico ULL (mm) Funcional ULL (mm) Cirúrgico LLL(mm) Funcional LLL(mm) Cirúrgico ULP Funcional ULP Cirúrgico LLP Funcional LLP Cirúrgico





TABELA VI – Continuação

T1-Tf (F-S)

Tf diferença média T valor P valor diferença media



Discussão

Este estudo demonstrou que, para a maioria das medidas cefalométricas, não houve diferença no resultado final entre o tratamento precoce com aparelhos funcionais e tratamento cirúrgico de avanço mandibular por osteotomia bilateral sagital do ramo.

As alterações que ocorreram dentro dos grupos são consideradas como sendo originalmente devido ao efeito do tratamento e crescimento porque ambas as amostras eram bem parecidas no início do tratamento. Os resultados indicaram que a correção de uma maloclusão de CLII pode ser bem sucedida com aparelhos funcionais ou cirurgia ortognática, com um grande grau de estabilidade.





Alterações no grupo funcional

O estudo demonstrou aumento do crescimento mandibular durante e após a descontinuação do tratamento com aparelhos funcionais, como mostrado pelas alterações estatisticamente significantes em Co-Pog, Co-B PT, Co-Gn, Go-Me, OJ, SNB e ANB. Cada uma destas medidas aumentou significantemente em cada período de tempo, sem nenhuma recidiva observada. Co-Pog iniciou em 109,5mm, que abaixo do valor normal de 111,3mm.

Em T2, a medida foi 116,9mm que é acima do valor normal de 116 mm. Nos registros finais, Co-Pog era de 122,2mm, que estava dentro do valor normal de 212.5 mm +- 5,4mm. Co-B pt era de 110,8mm, aproximando-se do valor da norma de 113,7mm +- 4,9mm, Co-Gn iniciou em 112,0mm, que é abaixo do valor da norma de 112,9mm. Esta medida era de 119,5mm em T2, que é acima da média de 117,7mm, e alcançou 124,9mm em Tf, que está dentro do valor da norma de 125,5 mm+-5,2mm. A quantidade total de crescimento era de 12 mm durante os 35,9 meses de observação, que é duas vezes a quantia de aproximadamente 2mm por ano esperada para estas medições. Uma tendência similar foi observada por Pangrazio-Kulbersh e Berger. McNamara e colaboradores encontraram uns 8mm de aumento em Co-Gn em um período de 24 meses com o aparelho de FRANKELL II e um aumento de 4,8mm num período de 18 meses com o aparelho de Herbst.

Entretanto, muitos estudos, não sustentaram a estabilidade a longo prazo do tratamento com aparelho funcional.

Weislender e Pancherz relataram que boa intercuspidação oclusão era necessária para prevenir recidiva esquelética e dentária. Todos os casos no estudo presente foram retidos com o aparelho funcional até a completa erupção da dentição permanente e o inicio da terapia com aparelho fixo. Isto pode ter influencia do positivamente a estabilidade dos resultados. SNB teve um aumento estatisticamente significante devido ao uso do aparelho funcional. Os pacientes iniciaram com um ângulo SNB de 76,7°. Em T2 e T3, ele foi 78°, que caiu dentro da medida normal de 78,5°+-3,9°.

Este aumento sustenta as alterações nas medidas lineares. AR-Go-Me decresceu significantemente com o tratamento com aparelho funcional. Estes achados vão de encontro aos daqueles de Pancherz, que encontrou um maior fechamento do ângulo goníaco no aparelho de Herbst do que nos casos de controle e em contraste aos achados de Manfredi e colaboradores, que não encontraram alterações em suas amostras.

Neste estudo, SN-AR-GO aumentou, possivelmente por causa do remodelamento da borda posterior e anterior do ramo e do bordo inferior da mandíbula. O aumento na altura do ramo e no comprimento do corpo no presente estudo é sustentado em achados de outros autores.

Pangrazio Kulberssh e Berger relataram que a relação da altura posteroanterior da face permanecia relativamente estável no caso do aparelho de Herbst, como um resultado do aumento da altura do ramo embora no caso do aparelho de Frankell mostrasse um leve aumento nesta relação, como um resultado de um pequeno aumento na altura do ramo. Wits reduziu significantemente com o aparelho funcional e permanecer estável ao longo do tempo. Isto poderia ser explicado pelo movimento para frente do ponto B e pela estabilidade do plano oclusal através do tratamento. Pancherz encontrou que o plano oclusal se inclinava para baixo anteriormente em 82% dos pacientes com Herbst, com um valor máximo de 7,5°, mas alguma recidiva foi notada durante o tempo de pós-tratamento. A diferença no comportamento do plano oclusal poderia ser explicada pela diferença no modelo do Herbst fixado (bandado) versus o do acrílico. OB reduziu significantemente no final do tratamento com aparelho funcional e no final do tratamento completado. Isto era esperado como a migração mandibular para frente ao longo da inclinação lingual dos incisivos superiores. Como o resultado deste reposicionamento mandibular para baixo e para frente, um aumento significante na dimensão vertical (SNA-Me) foi observado. Isto é consistente com outros estudos nos quais um grande aumento no AFAI (altura facial antero-inferior) foi observado nos grupos de Herbst e Frankell, se comparados com grupos de controle. Gultan e Uner também observaram um grande aumento na altura facial no final do período de retenção quando comparados aos grupos de controle.

Inicialmente, os incisivos inferiores ostentaram significantemente com o uso do aparelho funcional, como relatado na literatura. Os incisivos superiores foram retraídos lingualmente com terapia funcional e então ostentaram para proporcionar torque uma vez que os acessórios estavam instalados. A retração inicial dos incisivos superiores e o possível efeito de encaixe de cabeça dos aparelhos funcionais foram anteriormente relatados. A medida SN aumento significantemente em cada período de tempo por causa do crescimento. As alterações nos tecidos moles seguiram as alterações positivas de crescimento que foram encontradas nas alterações dentárias e esqueléticas. O contorno facial teve uma alteração significante com o tratamento como o resultado da postura para frente da mandíbula e assim, uma melhor postura. O NLA alterou significantemente uma vez que os acessórios foram instalados e o correto torque foi aplicado para os incisivos superiores, que em troca afetou significantemente a protrusão do lábio superior. O ULP reduziu significantemente em sua totalidade por causa da retração dos incisivos superiores como um resultado do efeito de puxada do encaixe de cabeça do aparelho funcional. Pancherz e Anehus encontraram que o ULP tornou-se mais retrusivo nos pacientes com Herbst, em uma taxa de 4,5mm. A alteração do ULL foi mais provável ao crescimento. Owen relatou um aumento no NLA como o resultado da melhora do tônus muscular.

O LLL aumentou significantemente durante a terapia funcional, com um aumento total devido a redução do curl do lábio inferior e do crescimento continuado. O LLP reduziu após a expressão completa dos braquetes dos incisivos inferiores.

As medidas GLPG-SN não alteraram significantemente em nenhum período de tempo. Ao todo as alterações foram tanto significantes como estáveis ao longo do seguimento de 3 anos, isto é consistente com os resultados relatados por Gultan e Uner.



Alterações no grupo cirúrgico

Pelo fato de todos os pacientes do grupo cirúrgico não terem crescimento, as alterações registradas foram somente devido ao tratamento .Co-Pog, Co-B e Co-Gn melhoraram significantemente imediatamente após a cirurgia e tiveram uma alteração total estatisticamente significante.

SNB e ANB tiveram alterações pós-cirúrgicas e a longo prazo devido ao avanço mandibular. OJ inicialmente, aumentou, por causa da descompensação dos incisivos antes da cirurgia; então, ele teve uma redução significante pós-cirúrgica, apenas com uma pequena recidiva a longo prazo (Tf). Houve um aumento significante da dimensão vertical tanto pré quanto pós-cirurgicamente, como mostrado pela redução do overbite e um aumento no SNA-Me, NSA-Xi-PM e no SN-GoGn, isto é sustentado nos achados anteriores de BERGER e colaboradores. SN-AR-Go reduziu indicando um movimento para frente do gônio como um resultado da cirurgia. Berger e colaboradores também encontraram uma redução no SN-AR-Go e uma recidiva significante no SNA-Me, SNA-Xi-PM, OJ e OB. Este presente estudo encontrou recidiva significante naquelas medidas da pós-cirurgia até o final das medições, exceto em SN-GoGn. AR-GO-Me aumentou em 5°, indicando outra vez uma alteração no relacionamento entre o ramo e o corpo como um resultado da Osteotomia bilateral de secção sagital do ramo. O SNA-Me aumentou pós-cirurgicamente, com uma leve recidiva no ponto final de observação, possivelmente por causa da estabilização da oclusão. As alterações nos tecidos moles, como indicado anteriomente, produziu um perfil mais estético. O movimento para frente da mandíbula combinado com a posição estável da maxila ajudou a melhorar o perfil, como mostrado pelas alterações estéticas significantes no contorno facial e no GLPG-SN pós-cirurgicamente quanto na sua totalidade. O LLL aumentou pós-cirurgicamente, com 1 mm de recidiva da pós- cirurgia ao final das medições. LLP reduziu em 1 mm da pós-cirurgia ao final das medições, por causa da redução do inchaço do lábio inferior pós-cirurgicamente. Pangrazio- Kulbersh e colaboradores relataram que o lábio inferior avançou 60% com o movivento incisal, e o pogônio mole avançou 90% em relação aos limites dos tecidos duros. Ao todo, os resultados do avanço mandibular cirúrgico com fixação rígida neste estudo foram muito estáveis e espelharam aqueles relatados por Kirkpatrick e colaboradores.



Comparação entre os dois grupos

Todas as medições iniciais que foram relacionadas ao crescimento foram menores no grupo de tratamento funcional. Embora esta diferença existisse no início do tratamento, as diferenças foram muito as mesmas no final em ambos os grupos. Isto indicou que os pacientes com aparelho funcional terminaram com relações maxilomandibulares semelhantes após o tratamento. As únicas medidas que permaneceram significantemente diferentes fora OB, SN-L1, e, SN-Occl. O grupo cirúrgico começou com uma inclinação no SN-Occl, e, como com o grupo funcional, suas dimensões permaneceram ao longo do tratamento. Todas as mudanças que aconteceram em ambos os tratamentos, permaneceram relativamente estáveis ao longo do período de 3 anos. Os tecidos moles alteraram o seu comportamento de forma similar aos limites dos tecidos duros, e as diferenças iniciais fora eliminadas no Tf, com a exceção de NLA, o qual foi mais obtuso no grupo de tratamento funcional, possivelmente por causa da retração dos incisivos superiores. O LLL foi aumentado no grupo de tratamento funcional, possivelmente por causa da retração do tecido muscular perioral e do crescimento associado ao tratamento com aparelho funcional. Os resultados deste estudo sugerem que as correções precoces das maloclusões dentoesqueléticas de CL II com aparelho funcional rendem resultados favoráveis sem os possíveis efeitos deletérios da cirurgia.



Conclusões

1. Os pacientes com aparelhos funcionais continuaram a crescer em uma direção favorável, mesmo após os aparelhos terem sido descontinuados.

2. Tanto os pacientes com aparelhos funcionais quanto os cirúrgicos mostraram resultados estáveis ao longo do tempo.

3. Os pacientes com aparelhos funcionais e os cirúrgicos terminaram os tratamentos com as mesmas medidas cefalométricas. Suas diferenças não foram consideradas estatisticamente significantes.

4. Alterações significantes esqueléticas e nos tecidos moles foram observadas dentro dos grupos de tratamento devido ao avanço da mandíbula tanto pelos aparelhos funcionais quanto pela cirurgia.

5. Houve mais recidiva vertical no grupo cirúrgico do que no grupo de tratamento com aparelho funcional.

Irrupção atrasada do dente: patogênese, diagnóstico e tratamento. Uma revisão da literatura.

Delayed tooth eruption: pathogenesis, diagnosis, and treatment. A literature review. Lokesh Suri, Eleni Gagari e Heleni Vastardis
Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. October 2004 432-42.
Apresentação de Verônica Fontoura Lima

A irrupção é o movimento axial do dente de sua posição não-funcional no osso para uma oclusão funcional. Entretanto, o termo irrupção é freqüentemente utilizado para indicar o momento da emergência do dente na cavidade oral. A irrupção normal dos dentes decíduos e permanentes na cavidade oral ocorre cronologicamente com a chegada de determinadas idades. Fatores raciais, étnicos, sexuais e individuais podem influir na irrupção e são usualmente considerados na determinação dos padrões de irrupção. Desvios significativos das normas aceitas na cronologia de irrupção são muito observados na prática clínica. Irrupção prematura tem sido notada, mas a irrupção atrasada do dente (IAD) é o desvio mais comumente encontrado.

A irrupção é um processo fisiológico que influencia fortemente o desenvolvimento normal do complexo craniofacial. Muitas vezes, a IAD pode ser a primeira ou única manifestação de uma patologia local ou sistêmica. Um atraso na irrupção pode afetar diretamente o diagnóstico preciso, o plano de tratamento geral e o tempo de tratamento para um paciente ortodôntico. Assim, a IAD pode ter um impacto significativo no cuidado apropriado com a saúde do paciente.

A importância da IAD como um problema clínico fica claro pelo número de estudos publicados sobre o assunto, mas há considerável controvérsia a respeito da terminologia usada e a patogênese da IAD. Aqui, propomos uma revisão sistemática da literatura sobre diagnóstico e tratamento da IAD para classificar sua etiologia e patogênese e esclarecer a terminologia relevante.

DEFINIÇÕES E TERMINOLOGIA

Muitos termos têm sido utilizados na literatura para descrever os problemas da irrupção dental. Parece haver uma considerável confusão a respeito de seu uso.

Irrupção é o processo responsável por mover o dente de sua posição estática ao processo alveolar dentro da cavidade oral até sua posição final de oclusão com seu antagonista. É um processo dinâmico que inclui também o desenvolvimento completo da raiz, o estabelecimento do periodonto e a manutenção da oclusão funcional. Emergência, por sua vez, deve ser utilizada para descrever o momento da aparição de qualquer parte da cúspide ou da coroa através da gengiva. Emergência é sinônimo de momento de irrupção, que é freqüentemente utilizado como uma referência clínica para a irrupção em si.

Dentes impactados são aqueles que não sofrem irrupção devido a uma barreira física em seu caminho. Fatores comuns na etiologia dos dentes impactados incluem falta de espaço devido ao apinhamento da arcada dentária e perda prematura dos dentes decíduos. Freqüentemente, rotação ou outros desvios de posição do germe dentário resultam em dentes que “miram” na direção errada, o que leva à impactação.

Retenção primária é um termo que tem sido usado para descrever a suspensão da irrupção de um germe dentário corretamente posicionado e desenvolvido antes da emergência e para o qual nenhuma barreira pode ser identificada.

Pseudoanodontia é um termo descritivo que indica a ausência clínica, mas não radiográfica, de dentes que deveriam estar normalmente presentes na cavidade oral para a idade dental e cronológica do paciente. Essas pessoas podem ter mantido seus dentes decíduos; mais comumente, os dentes decíduos caem, mas os permanentes não sofrem irrupção.

Na literatura, existem controvérsias no uso dos seguintes termos: irrupção “atrasada”, “tardia”, “retardada”, “deprimida” e “prejudicada”.

O desenvolvimento da raiz tem sido utilizado como base para distinguir alguns destes termos. Em 1962, Gron demonstrou que, sob circunstâncias normais, a irrupção do dente começa quando 3/4 do comprimento final da raiz estão estabelecidos. Todavia, no momento da irrupção (emergência), os caninos mandibulares e os segundos molares têm um desenvolvimento de raiz maior do que os esperados 3/4 do comprimento final da raiz, enquanto os incisos mandibulares centrais e primeiros molares mostram um desenvolvimento de sua raiz menor que os 3/4 esperados. Becker sugere que o desenvolvimento da raiz por si só deveria ser a base para definir o momento esperado para irrupção de cada dente. Assim, se um dente que sofreu irrupção tem sua raiz menos desenvolvida que os 3/4 esperados, sua irrupção é considerada prematura, e se o dente desenvolveu sua raiz mais do que o esperado para a irrupção e permanece sem sofrer irrupção, deve ser definido como tendo uma irrupção atrasada.

Rasmussem e Kotsaki, por outro lado, sugerem que sejam utilizadas normas estabelecidas para as principais idades de irrupção calculadas a partir de estudos de população. Segundo eles, quando a emergência de um dente está a dois desvios padrões (DP) das principais normas estabelecidas para as idades de irrupção, deve ser considerada uma irrupção atrasada. Entretanto, os autores propõem também que os termos irrupção “tardia” e “retardada” sejam utilizados na bese do desenvolvimento da raiz. Parece então que a “irrupção retardada” de Rasmussen coincide com a “irrupção atrasada” de Becker e Gron e que o termo “irrupção tardia” é utilizado quando o status da irrupção de um dente é comparado com as idades de irrupção cronológica definidas pelos estudos da população.

Os termos irrupção “deprimida” e “prejudicada” também têm sido usados como sinônimos de irrupção atrasada, tardia ou retardada. Entretanto, muitos desses estudos se referem a comparações de idades de irrupção observadas sob os padrões cronológicos determinados pelos estudos populacionais. Dessa forma, “irrupção tardia”, utilizada por Rasmussen, descreveria de forma mais correta estas condições.

Falha primária ou idiopática de irrupção é uma condição descrita por Profitt e Vig na qual dentes não anquilosados deixam de sofrer irrupção plena ou parcial por causa de um defeito no mecanismo de irrupção. Isso ocorre mesmo que pareça não haver barreira para a irrupção e o fenômeno parece ocorrer devido a um defeito primário no processo de irrupção. Termos como irrupção detida e não-irrupção foram utilizados alternadamente para descrever uma condição clínica que pode ter representado anquilose, impactação ou falha idiopática da irrupção. Esses termos se referem mais à patogênese da IAD do que às fundações que definem a IAD.

Dentes embutidos são aqueles dentes sem obstrução física óbvia no seu caminho; eles se mantêm em não-irrupção usualmente por causa da falta da força de irrupção. Dentes submersos e inclusão/reinclusão de dentes são termos que se referem a uma condição clínica na qual, após a irrupção, os dentes se tornam anquilosados e perdem sua capacidade de manter seu potencial de irrupção enquanto a mandíbula cresce. Tais dentes parecem perder contato com seus antagonistas e podem eventualmente ser mais ou menos “reincluídos” em tecidos orais. Esse problema não deve ser confundido com irrupção cronológica atrasada, pois a irrupção ocorreu normalmente de acordo com os parâmetros cronológico e biológico (formação da raiz), mas o processo foi interrompido. Irrupção paradoxal simplesmente tem sido usada para representar padrões anormais de irrupção e pode enquadrar muitas das condições citadas acima.

Embora muitos termos sejam usados para caracterizar a IAD, todos eles se referem a dois parâmetros fundamentais que influenciam este fenômeno: (1) a época esperada para a irrupção do dente (idade cronológica), derivada dos estudos sobre a população e; (2) a irrupção biológica, conforme indicado pela progressão do desenvolvimento da raiz. A idade cronológica tem sido usada muito freqüentemente para descrever a IAD. A vantagem de usar as normas cronológicas de irrupção é que facilita o processo. Apesar de não necessariamente representar a idade biológica, a época esperada para a irrupção do dente auxilia no sentido de formar uma linha de base para mais avaliações clínicas do paciente. Movimentos de irrupção mantêm relação clínica estreita com o desenvolvimento do dente. A irrupção do dente começa depois que a formação da raiz foi iniciada. Durante a irrupção do dente, muitos processos ocorrem de forma simultânea: a raiz do dente se estende, o processo alveolar aumenta sua altura, o dente se move através do osso e, em casos de dentes sucedâneos, há a reabsorção do dente decíduo. Esses parâmetros são atualmente utilizados como referências clínicas para o planejamento do tratamento ortodôntico.

Nós propomos um esquema de classificação que leva em conta esses parâmetros e permite que o clínico siga o algorítimo para diagnóstico da IAD e sua etiologia. Nesse esquema, nós examinamos sequencialmente vários aspectos da irrupção do dente. Primeiro, examinamos a idade do paciente e sua dentição clínica aparente. Nós definimos como IAD cronológica aquela época de irrupção maior do que dois DP das principais idades de irrupção para um dente específico (norma de irrupção cronológica). Um segundo passo inclui determinar a presença ou ausência de um fator que afeta adversamente o desenvolvimento do dente. Isso permitirá que o clínico considere certas doenças que resultam em defeitos na estrutura, no tamanho, na forma e na cor do dente. Se o desenvolvimento do dente não é afetado por qualquer um destes fatores, o terceiro passo é considerar a idade dental do paciente conforme evidenciado pela formação da raiz. A época biológica normal de irrupção é definida pela irrupção do dente que ocorre quando a raiz do dente está em aproximadamente 2/3 do tamanho final. A irrupção biológica atrasada é definida pela irrupção do dente que não ocorreu apesar da formação de 2/3 ou mais da raiz do dente. Assim, se um paciente tem irrupção cronológica atrasada, ele ou ela pode simplesmente ter uma idade dental que não se encaixa com as normas (extensão da raiz menor que 2/3).

Nas Tabelas II e III, nós tentamos categorizar diferentes problemas associados à IAD com base em mecanismos hipotéticos. Uma segunda divisão em categorias separadas também é sugerida para auxiliar no esquema de classificação e diagnóstico.

PATOGÊNESE E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

O processo de irrupção normal e a fonte de forças de irrupção ainda são tópicos controversos. Essa seção revisa mecanismos relatados que levam à IAD em algumas condições locais e sistêmicas.

Condições locais

As condições locais que causam IAD são listadas na Tabela II. Obstrução física é uma causa local comum de IAD em pelo menos um dente. Essas obstruções resultam de muitas causas diferentes, como dentes supranuméricos, barreira mucosa, tecido cicatrizado e tumores. IAD tem sido observada em 28% a 60% das pessoas brancas com dentes supranuméricos. Dentes supranuméricos podem causar apinhamento, deslocamento, rotação, impactação ou irrupção atrasada dos dentes associados. O dente supranumérico mais comum é o mesiodente, seguido por um quarto molar na arcada maxilar. Formas diferentes de dentes supranuméricos têm sido associadas com efeitos diferentes na dentição; o tipo tubérculo é mais comum em pacientes com IAD e a forma cônica tem sido associada ao deslocamento. Odontoma e outros tumores (em ambas as dentições decídua e permanente) também têm sido relatados ocasionalmente como responsáveis pela IAD. Em muitos destes casos, a IAD foi o sinal de alerta para diagnosticar esses problemas. Odontodisplasia regional, também chamada de “dentes fantasmas”, é uma anomalia dental incomum que pode resultar de mutação somática ou pode se dever a um vírus latente no epitélio odontogênico. Os dentes afetados exibem atraso ou a falta total da irrupção. Suas formas são alteradas significativamente e se tornam muito irregulares, freqüentemente atacados por mineralização deficiente. Os incisos centrais, laterais e os caninos são os dentes mais comumente afetados em ambas as arcadas maxilar e mandibular. Tanto dentes decíduos quanto permanentes podem ser afetados. Anormalidade na própria estrutura do dente pode ser responsável por disfunções de irrupção vistas neste problema.

A barreira mucosa também tem sido sugerida como um fator etiológico da IAD. Qualquer falha na união do folículo de um dente em irrupção com a mucosa vai desencadear um atraso na consolidação da mucosa e constituir uma barreira à emergência. Estudos histológicos mostraram diferenças na submucosa entre o tecido normal e os tecidos com um histórico de trauma ou cirurgia. Hiperplasia gengival resultante de várias causas (hormonal, hereditária, deficiência na vitamina C e drogas como a fenitoína) pode levar a uma abundância de tecido conectivo ou colágeno acelular que pode se tornar um impedimento na irrupção do dente. Danos aos dentes decíduos também foram considerados causa da IAD de dentes permanentes. Smith e Rapp, em um estudo cefalométrico da relação de desenvolvimento entre os incisos maxilares centrais decíduos e permanentes, descobriram que a barreira de tecido ósseo entre o inciso decíduo e seu sucessor tem uma espessura de menos de três milímetros. Essa relação íntima entre os incisos decíduos e permanentes é mantida durante os anos de desenvolvimento. Lesões traumáticas podem levar a uma irrupção ectópica ou a algum impedimento forçado na odontogênese normal na forma de dilacerações ou deslocamento físico no germe permanente. Transformação cística de um inciso decíduo não-vital pode também causar atraso na irrupção do sucessor permanente. Em alguns casos, o inciso decíduo traumatizado pode se tornar anquilosado ou atrasado em sua reabsorção da raiz. Isso também leva à sobrerretenção do dente decíduo e à interrupção da irrupção de seu sucessor. A irrupção do dente sucedâneo é muitas vezes atrasada depois da perda prematura do dente decíduo antes do início da reabsorção de sua raiz. Isso pode ser explicado pelas mudanças anormais que podem ocorrer no tecido conectivo em torno do dente permanente e a formação de gengiva grossa e fibrosa. A anquilose resultante da fusão do cemento ou da dentina com o osso alveolar é a causa local mais comum da esfoliação atrasada do dente decíduo. A anquilose ocorre comumente na dentição decídua, normalmente afetando os molares, e foi relatada em todos os quatro quadrantes, embora a mandíbula seja mais comumente afetada que a maxila. Os dentes anquilosados permanecem estacionários enquanto os dentes adjacentes continuam em irrupção por meio do depósito contínuo de osso alveolar dando a impressão clínica de infra-oclusão.

A deficiência no tamanho da arcada dentária é muito mecionada como fator etiológico para apinhamento e impactações. Em um estudo recente na relação entre a formação e a irrupção dos dentes maxilares e o padrão esquelético da maxila, um palato de extensão mais curta foi causa do atraso da irrupção do segundo molar do maxilar, embora nenhum atraso na formação do dente tenha sido observado. A deficiência no tamanho da arcada pode levar à IAD, apesar de o dente freqüentemente sofrer irrupção ectópica.

Raios X também foram considerados um impedimento para a irrupção do dente. A anquilose do osso ao dente foi a descoberta mais relevante em animals irradiados. Impedimento da formação da raiz, dano às células periodontais e crescimento mandibular insuficiente parecem também estar ligados aos distúrbios de irrupção do dente devido à radiação X. IAD localizada pode ser ocasionalmente idiopática.

Condições sistêmicas

Condições sistêmicas que causam IAD são listadas na Tabela II. A influência da nutrição na calcificação e irrupção é menos significativa comparada com outros fatores, porque apenas nos extremos de privação nutricional é que os efeitos na irrupção do dente foram identificados. Ainda assim, irrupção atrasada é freqüentemente relatada em pacientes que são deficientes em algum nutriente essencial. A alta demanda metabólica em tecidos em processo de crescimento pode influenciar o processo de irrupção. Distúrbios nas glândulas endócrinas usualmente têm um profundo efeito no corpo todo, incluindo na dentição. Hipotiroidismo, hipopituitarismo, hipoparatiroidismo e pseudohipoparatiroidismo são as desordens endócrinas mais comuns associadas à IAD. No hipotiroidismo, falha na função tirotrópica em parte da glândula pituitária ou uma atrofia ou destruição da glândula tireóide em si leva ao cretinismo (hipotiroidismo congênito) em uma pessoa em fase de crescimento. As mudanças dentofaciais no cretinismo são relacionadas ao grau de deficiência da tireóide. No hipopituitarismo, ou encolhimento pituitário, a irrupção e troca do dente são atrasadas assim como o crescimento do corpo em geral. A arcada dentária tem sido relatada como menor do que o normal; assim, ela não pode acomodar todos os dentes e uma maloclusão se desenvolve. As raízes dos dentes são menores que o normal no encolhimento e as estruturas de suporte são retardadas no seu crescimento.

Retardamento no crescimento e desenvolvimento dental em bebês prematuros foi relatado por Scow e identificados como causa da IAD. A dentição é muitas vezes atrasada e os resultados de Scow mostram uma relação distinta entre o peso do recém-nascido e o número de dentes que sofreram irrupção. A IAD é comum em bebês prematuros com respeito à dentição decídua, mas um desenvolvimento para “tirar o atraso” ocorreu no decorrer da infância. Os dentes permanentes mostraram um atraso principal significativo na maturação dental de aproximadamente três meses em bebês recém-nascidos com o peso muito baixo (peso recém-nascido < 1500g). Em outro estudo, Seow descobriu que as crianças com o peso recém-nascido abaixo de 1000g e idade gestacional abaixo de 30 semanas tinham um atraso ainda maior na maturação dental. Uma correlação entre a infecção pelo HIV e a IAD também foi sugerida. Um estudo de manifestações dentais em 70 crianças infectadas no período perinatal pelo HIV indica que a irrupção dental atrasada (definida como idade dental de seis ou mais meses mais jovem que a idade cronológica) foi diretamente associada com sintomas clínicos. IAD não pareceu manter correlação com a depleção dos Linfócitos T CD4-Positivos. Os investigadores concluíram que a infecção do HIV em si não é associada à IAD, mas sim o início dos sintomas. Outro estudo descobriu que uma contagem baixa do dente em idades cronológicas diferentes em crianças soropositivas pode representar uma referência para status sócio-econômico, refletindo uma nutrição ou saúde mais pobre. Em estudo com crianças com paralisia cerebral, Pope e Curzon descobriram que os dentes decíduos e permanentes eram mais comuns neles comparado com os controles. O primeiro molar permanente sofreu irrupção notavelmente mais tarde. Nenhuma etiologia ou mecanismos implicados foram elaborados.

Outras condições sistêmicas associadas com o impedimento do crescimento como anemia (hipóxia hipóxica, hipóxia históxica e hipóxia anêmica) e insuficiência renal também foram correlacionadas com a IAD e outras anormalidades no desenvolvimento dentofacial.

Desordens genéticas

As desordens genéticas causadoras da IAD são listadas na Tabela III. A IAD foi considerada um aspecto em várias desordens e síndromes genéticas. Vários mecanismos foram sugeridos para explicar a IAD nessas situações. Um atraso geral no desenvolvimento da formação do dente permanente é visto na síndrome de Apert. Dentes supranuméricos foram considerados responsáveis pela IAD na síndrome de Apert, disostosis cleidocranial e síndrome de Gardner. Há evidências consideráveis a implicar o desenvolvimento dos tecidos periodontais na IAD. Anormalidades nesses tecidos, como encontradas em algumas síndromes, podem ser um fator na IAD. A falta de cemento celular foi constatada na displasia cleidocranial, proliferações tipo cemento e obliteração do espaço do ligamento periodontal com resultante anquilose também foram notadas na síndrome de Gardner. A irrupção do dente também é refulada por várias citoquinas, incluindo o fator de crescimento epidérmico, fator de crescimento transformador beta (TGF-ß), interleukin-1 e fator de estímulo de colônia-1. Falta de resposta inflamatória apropriada, uma expressão inadequada de algumas citoquinas e um aumento na densidade óssea impedindo a reabsorção foram notados como fatores contribuintes para a IAD em algumas síndromes. Na osteoporose, esclerosteose, síndrome de Carpenter, síndrome de Apert, displasia cleidocranial, picnodisostose e outras, defeitos ocultos na reabsorção do osso e outros mecanismos de operação podem ser responsávels pela IAD. De modo inverso, a reabsorção do osso é melhorada com a síndrome da hiperimunoglobulina E, mas a IAD foi levantada como característica dessa condição. Isso foi considerado conseqüência de uma reabsorção defeituosa da raiz do dente decíduo ou da presença de um fator protetor na raiz que resiste a reabsorção fisiológica. Tumores e cistos nas mandíbulas também podem causar interferências na irrupção do dente. Ocasionalmente, algumas índromes e desordens genéticas são associadas a múltiplos tumores ou cistos nas mandíbulas e isso pode elevar a uma IAD generalizada. Síndrome de Gorlin, querubismo e síndrome de Gardner são desordens em que a IAD pode ser resultado da interferência na irrupção por essas lesões. Ocasionalmente, famílias são encontradas nas quais um atraso generalizado na irrupção dos dentes é notado. O histórico médico do paciente pode ser totalmente desprezível com a IAD como único evento digno de nota. A presença do gene para a irrupção do dente também foi sugerida e o “atraso no início” da irrupção pode ser responsável pela IAD na “irrupção retardada hereditária”. Desenvolvimento atrasado de dentes isolados também foi relatado. É mais comumente visto na região premolar. A hipótese de Profitt e Vig reza que uma “gradiente de irrupção” pode existir distalmente ao longo da lâmina dental.

Isso poderia explicar a freqüência da IAD nos dentes posteriores. Alguns pacientes que tiveram irrupção atrasada apenas dos segundos molares podem cair na categoria da síndrome da irrupção moderadamente falha.

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

O diagnóstico preciso da IAD é um processo importante, mas complicado. Quando os dentes não sofrem irrupção na idade esperada (principais  2 DP), uma avaliação cuidadosa deve ser feita para estabelecer a etiologia e o plano de tratamento de acordo com a observação. A importância do histórico médico do paciente não pode ser exagerada. Uma grande variedade de desordens relatadas na literatura foram associadas à IAD (Tabelas II e III). Informação da família e do paciente afetado sobre variações incomuns dos padrões de irrupção devem ser investigadas. Exames clínicos devem ser feitos de forma metódica e precisam começar com uma avaliação física geral do paciente. Embora a presença de síndromes seja usualmente óbvia, em suas formas suaves apenas um exame cuidadoso vai revelar anormalidades. Variações direita-esquerda nas épocas de irrupção são mínimas na maioria dos pacientes, mas desvios significativos podem ser associados a (por exemplo) tumores ou microsomia e macrosomia hemifacial e devem alertar ao clínico quanto a investigações mais aprofundadas.

Exames intra-orais devem incluir inspeção, apalpamento, percussão e exames radiográficos. O clínico deve procurar por patologias aparentes no tecido mole, cicatrizes, protuberâncias e elementos fibrosos ou densos ligados ao frênulo. Observação e apalpamento cuidadoso do cume alveolar bucal e lingual geralmente mostram o volume característico de um dente em processo de irrupção. Apalpamento que produza dor, estalados ou outros sintomas devem ser investigados mais a fundo para patologia. Em pacientes nos quais o dente decíduo está sobrerretido, com respeito tanto ao lado contralateral quanto à idade de esfoliação quanto à etnia ou idade do paciente, o dente decíduo e as estruturas que o suportam devem ser examinados exaustivamente. Dentes anquilosados também interferem no desenvolvimento vertical dos alvéolos. A retenção do dente decíduo pode levar à deflexão do dente sucedâneo e dano de reabsorção nos dentes adjacentes.

Schour e Masslet, Nolla, Moorrees et al., e Koyoumdjiski-Kaye et al. desenvolveram tabelas e diagramas dos estágios de desenvolvimento do dente começando pelo início do processo de calcificação até a conclusão do ápice da raiz de cada dente. As normas com as idades médias cronológicas nas quais cada estágio ocorre também são fornecidas. O desenvolvimento da raiz, com poucas exceções, ocorre de forma constante.

A IAD é geralmente vista na região dos caninos maxilares. O canino maxilar se desenvolve na parte mais superior da maxila e é o único dente que precisa descer mais do que sua própria extensão para alcançar sua posição na arcada dentária. Quando as condições patológicas saem de cena, a etiologia da IAD dos caninos foi sugerida como sendo multifatorial. Especificamente, três fatores foram propostos para consideração: (1) IAD do canino pode simplesmente refletir o desenvolvimento ectópico do germe dentário que pode ser determinado geneticamente; (2) pode haver uma associação familiar a eles e; (3) em um número significativo de casos de irrupção atrasada do canino, uma anormalidade no inciso lateral no mesmo quadrante é observada. De acordo com Becker et al., anormalidades no inciso lateral ocorrem tão freqüentemente em casos de irrupção atrasada do canino que a associação não aparenta ser devida ao acaso. Uma anomalia no desenvolvimento pode existir nessa parte da maxila que contém uma das linhas de fusão embriônicas e a IAD dos caninos em muitos casos pode ser parte de uma síndrome hereditária.

Constatou-se que a agênese do dente permanente (excluindo os terceiros molares) na população em geral teve uma variação de 1,6% a 9,6%. A incidência da agênese do dente na dentição decídua varia de 0,5% a 0,9%. Depois dos terceiros molares, os dentes mais comumente ausentes são os segundo premolares da mandíbula e os incisos maxilares laterais nesta ordem. Assim, a ausência congênita do dente deve ser também suspeita quando se considera a IAD.

Uma radiografia panorâmica é ideal para avaliar a posição dos dentes e a extensão do desenvolvimento do dente, estimando o momento da emergência do dente na cavidade oral e rastreamento para patologias. O método da paralaxe (método da troca de imagem/tubo, regra de Clark, regra do objeto bucal) e duas radiografias tiradas dos ângulos corretos em relação à outra são sugeridas para localização radiográfica de tumores, dente supranuméricos e dentes deslocados que necessitam de correção cirúrgica. Tomografia computadorizada pode ser utilizada como o método mais preciso de localização radiográfica, apesar de seu custo adicional e sua dose relativamente alta de radiação limitar seu uso.

A IAD também tem implicações psicológicas para o paciente, especialmente se os dentes anteriores são afetados. A duração do tratamento ortodôntico pode ser prolongada enquanto o ortodontista e o paciente esperam pela irrupção do dente. Em tais situações, o espaço adequado deve ser mantido e a reavaliação na busca de possíveis influências sistêmicas deve ser feita. Quando há condições sistêmicas coexistentes, fatores como a qualidade do osso, a densidade do osso e a maturação esquelética também devem ser consideradas.

CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS PARA O PACIENTE COM IAD

A IAD apresenta um desafio para o plano de tratamento ortodôntico. Uma variedade de técnicas foi sugerida para tratar a IAD. As principais considerações para os dentes afetados pela IAD são: (1) a decisão de remover ou manter o dente ou dentes afetados pela IAD; (2) o uso de cirurgia para remover obstruções; (3) a exposição cirurgica do dente afetado pela IAD; (4) a aplicação de tração ortodôntica; (5) a necessidade da criação e manutenção de espaço e; (6) diagnóstico e tratamento da doença sistêmica que causa a IAD.

O fluxograma de tratamento (Fig. 2) pode servir como uma linha-guia para se considerar as opções de tratamento mais importantes para a IAD. Uma vez que a determinação clínica da IAD cronológica (> dois DT) foi estabelecida, uma radiografia panorâmica deve ser tirada. O rastreamento radiográfico deve ser usado para estimar o estado de desenvolvimento do dente e desconsiderar a agênese do dente.

IAD com desenvolvimento defeituoso do dente

Se há formação defeituosa do dente, o primeiro passo deveria ser detectar se o defeito é localizado ou generalizado.

Na dentição decídua, uma observação mais atenta do dente ou dentes decíduos defeituosos é o curso usual de tratamento e o espaço deve ser mantido onde indicado. Dentes decíduos com sérios defeitos e que não sofreram irrupção devem ser extraídos, mas o momento da extração deve ser definido cuidadosamente considerando o desenvolvimento dos dentes sucedâneos e as relações de espaço da dentição permanente. A informação na literatura a respeito deste assunto é escassa, seja porque o problema não é muito relatado ou porque o desenvolvimento do dente defeituoso é primariamente diagnosticado na dentição permanente.

Na dentição permanente, os dentes que não sofreram irrupção são normalmente observados de perto até que o período de crescimento esquelético necessário para o desenvolvimento e a preservação apropriada dos cumes alveolares mais próximos seja concluído. A administração tradicionalmente focou suas atenções nos desafios de recuperação desses pacientes logo que os dentes sofrem irrupção. Nenhuma abordagem sistemática para acelerar a irrupção de dentes retidos com má formação pôde ser encontrada na literatura. No entanto, Andreasen sugere que, em pacientes cujo defeito não está no aparato de suporte do dente, a exposição dos dentes afetados pode induzir à irrupção. Os dentes severamente mal formados precisam ser extraídos. Muitas vezes, dentes defeituosos podem servir como apoio para cuidados de restauração depois que sofrem irrupção.

IAD com nenhum defeito de desenvolvimento óbvio no dente ou dentes afetados na radiografia

Neste caso, o desenvolvimento da raiz (status da irrupção biológica), posição do dente e obstrução física (radiograficamente evidente ou não) devem ser avaliados.

Na ausência de posição ectópica do dente e obstrução física e se o status da irrupção biológica está dentro dos limites normais, observação periódica é o curso de ação recomendado. Para um dente sucedâneo, se a formação da raiz é inadequada, a extração do dente decíduo ou a exposição para aplicar tratamento ortodôntico aivo não se justifica. O desenvolvimento da raiz deve ser seguido de exames radiográficos periódicos. Se o dente está atrasando em seu status de irrupção, o tratamento ativo é recomendado quando mais de 2/3 da raiz se desenvolveu.

O exame radiográfico pode também mostrar uma posição ectópica do dente em desenvolvimento. Freqüentemente, alguns desvios se autocorrigem, mas migração significativa do dente usualmente requer extração. Se a autocorreção não é observada ao longo do tempo, o tratamento ativo deve ser iniciado. A exposição acompanhada de tração ortodôntica se mostrou bem sucedida. Em pacienes cujos dentes ectópicos desviam mais de 90º do caminho normal de irrupção, o autotransplante pode ser uma alternativa eficiente.

Uma obstução causando o atraso na irrupção pode ou não pode ser óbvia na radiografia. Uma barreira de tecido mole impedindo a irrupção não é discernível na radiografia, mas, independentemente da etiologia, uma obstrução deve ser tratada com um procedimento de exposição que inclui exposição do esmalte. Dentes supranuméricos, tumores, cistos e seqüestros são exemplos de obstruções físicas visíveis na radiografia. Sua remoção geralmente permite ao dente afetado que sofra irrupção.

Na dentição decídua, IAD devido à obstrução é incomum, mas o tecido cicatrizado (devido a trauma) e cistos odontogênicos pericoronais ou neoplasmas são os culpados usuais em casos de obstrução. Trauma é mais comum na região anterior, mas cistos e neoplasmas são mais propensos a resultar em IAD nas regiões do canino e do molar. Odontomas são relatados como sendo as lesões odontogênicas mais comuns associadas com a IAD. As opções de tratamento para IAD de decíduos vão desde observação, remoção ou obstrução física com e sem exposição do dente afetado até tração ortodôntica em raras ocasiões e extração do dente envolvido.

Na dentição permanente, a remoção da obstrução física do caminho da irrupção é recomendada. Quando os neoplasmas (odontogênicos e nonodontogênicos) causam obstrução, a abordagem cirúrgica é ditada pelo comportamento biológico da lesão. Se o dente afetado está profundamente localizado no osso, o folículo em volta dele deve se manter intacto. Quando o dente afetado está em uma posição superficial, a exposição do esmalte é feita na remoção do tumor. Ocasionalmente, o dente afetado deve ser removido. Quatro abordagens cirúrgicas têm sido recomendadas para descobrir dentes impactados. Incluídas aí estão a gengivectomia, retalho posicionado apicalmente, irrupção fechada por retalho e a técnica de exposição pré-ortodôntica. Duas opiniões parecem existir a respeito da administração do dente atrasado na irrupção após a remoção da barreira física. McDonald e Avery recomendam a exposição do dente com irrupção atrasada na remoção cirúrgica da barreira, mas Houston e Tulley advogam pela remoção da obstrução e o provimento de espaço suficiente para o dente que não sofreu irrupção possa sofrê-la espontaneamente. A maioria dos dentes (54%-75%) sofre irrupção espontânea na situação descrita; entretanto, a taxa de irrupção pode ser prolongada. DiBiase relatou que, se o dente não é deslocado e seu folículo não é perturbado durante o procedimento cirúrgico, o dente pode levar uma média de 18 meses para sofrer irrupção. DiBiase também afirmou que espaço suficiente deve ser criado para a irrupção do dente. Se o dente é exposto no momento da cirurgia, ele pode ou não ser submetido à tração ortodôntica para acelerar e guiar sua irrupção na arcada. A decisão de usar a tração ortodôntica em muitos dos casos relatados parece ser uma decisão do clínico. Nenhum parâmetro conclusivo pôde ser alcançado por meio da literatura a respeito de quando força ativa deve ser usada para auxiliar a irrupção do dente exposto. Ocasionalmente, um dente decíduo pode ser uma barreira física à irrupção do dente sucedâneo. Em muitos casos, a remoção do dente decíduo vai permitir a irrupção espontânea de seu sucessor. Quando deficiências no tamanho da arcada cria obstrução física, tanto a expansão da arcada dentária quanto a extração podem ser necessários para obter o espaço devido. A extração tanto dos dentes afetados quanto dos adjacentes pode ser feita.

Ocasionalmente, vários dentes do quadrante podem não sofrer irrupção, e isso pode apresentar um desafio ortodôntico, por causa da falta de elementos de ancoragem adequados. Implantes osseointegrados podem oferecer alternativas viáveis para ancoragem em tais casos.

IAD associada às desordens sistêmicas

Quando a IAD é generalizada, o paciente deve ser examinado na busca por doenças sistêmicas que afetam a irrupção, tais como desordens endócrinas, insuficiência de órgãos, desordens metabólicas, drogas e desordens hereditárias e genéticas. Vários métodos foram sugeridos para tratamento das desordens de irrupção nessas condições. Incluem-se aí o não-tratamento (observação), eliminação dos obstáculos à irrupção (i.e. cistos, crescimento exagerado dos tecidos moles), exposição dos dentes afetados com ou sem tração ortodôntica, autotransplante e controle da doença sistêmica.

CONCLUSÕES

A variação na irrupção normal dos dentes é um achado comum, mas desvios significativos das normas estabelecidas devem servir de alerta para o clínico para que possa investigar mais a fundo a saúde e o desenvolvimento do paciente. A irrupção atrasada do dente pode ser um anúncio de uma doença sistêmica ou uma indicação da alteração fisiológica do complexo craniofacial. Os ortodontistas estão freqüentemente em uma posição privilegiada para conduzir uma avaliação precoce das estruturas craniofaciais, tanto clínica quanto radiograficamente. A avaliação apropriada da IAD no diagnóstico e no tratamento ortodôntico requer uma definição clara do termo e seu significado. Nós propomos uma “árvore” de diagnósticos que permitiria ao clínico que faça um diagnóstico completo e preciso do paciente com IAD.

O papel do terceiro molar na causa do apinhamento tardio da arcada inferior: uma revisão.

Margaret E. Richardson, Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop.
January 1989. 79-83.
Tradução: Ernesto Dutra Rodrigues


Existem várias razões para o desenvolvimento ou aumento do apinhamento do arco inferior não tratado durante o período pós adolescência. A proposta deste artigo é revisar a evidência que suporte a teoria de que a presença do terceiro molar é uma das causas de tal apinhamento



O apinhamento do arco inferior que se desenvolve ou aumenta após estabelecida a dentição permanente durante o período da adolescência, melhor descrita como apinhamento pos adolescência, é um problema ortodôntico comum; Tem sido documentando por vários autores, incluindo Humerfelt e Slagsvold. Usualmente ocorre na região de incisivos, mas qualquer contato pode ser afetado.

A causa deste tipo de apinhamento é controverso, e frequentemente confundido com causas de relapso pos tratamento, que é diferente.

Existe evidencia que suporta a teoria que o apinhamento tardio do arco inferior é causado pela pressão vindo de trás do arco. Quando esta pressão resulta do desenvolvimento do terceiro molar, migração fisiológica mesial, ou componente anterior de força derivado de forças de oclusão em dentes inclinados mesialmente não é clara. Existe ainda uma escola de pensamento que mantém a visão de que na ausência do terceiro molar, a dentição tem lugar para se assentar distalmente sobre pressões anteriores causadas por crescimento tardio ou mudanças de tecido mole. Assim, o terceiro molar desempenha, pelo menos, um papel passivo no desenvolvimento do apinhamento tardio do arco inferior.

Bergstriim e Jensen examinaram 30 alunos com agenesia unilateral de terceiros molares inferiores e encontrou que havia mais apinhamento no lado com o terceiro molar presentes em comparação com o lado em que se estava faltando.

Vega 'comparou 40 casos com e 25 casos sem terceiros molares (idade entre 12 e 17 anos) e encontrou que havia maior desenvolvimento de apinhamento no grupo com terceiros molares presentes. Tamanho total dos dentes no grupo com ausência dos terceiros molares foi ligeiramente menor, mas a diferença não foi significativa.

Schwarze 'comparou um grupo de 56 pacientes que sofreram germectomia terceiros molares a 49 indivíduos cuja terceiros molares foram permitidos desenvolver. Ele encontrou um significativo maior avanço anterior dos primeiros molares associados com o aumento do apinhamento na arcada inferior no grupo sem extração.

Lindquist e ThilandeP extrairam terceiros molares unilateralmente em 52 pacientes e encontraram condições de espaço mais estáveis (menor aumento do apinhamento) no grupo de extração em comparação com o lado controle em 70% dos casos.

Por outro lado Shanley, compararam o apinhamento dos incisivos inferiores e a procumbencia em tres grupos de indivíduos (um total de 44), com terceiros molares bilateralmente impactados, irrompidos, ou congenitamente ausente. Ele não encontrou diferenças significativas e concluiu que terceiros molares mandibulares têm pouco influência no apinhamento ou procumbencia de incisivos inferiores.

O estudo de Belfast sobre os terceiros molares produziram evidencias que suportam a teoria de “pressão posterior”. Um grupo de 51 individuos (22 feminino, 29 masculino) com arcos inferiores intactos e terceiros molares bilateralmente ausentes foram examinados aos 13 e aos 18 anos. Em média, estes casos tiveram um aumento no apinhamento do arco inferior de ligeiramente mais do que 1 mm em cada lado durante os 5 anos de período de observação. Em alguns quadrantes, o apinhamento aumentou 4mm e apenas 16% dos quadrantes não demonstraram mudança no apinhamento.

O ponto de contato mesial do primeiro molar foi usado para medir a mudança de posição do primeiro molar, de acordo com o método usado por Schwarze, exceto pelo fato de que foram usados radiografias cefalometricas com 60° de rotação. Este ponto foi projetado em um desenho horizontal através do plano maxilar e sobrepondo o primeiro e o segundo filme nas estruturas mandibulares, o esboço da sínfise mandibular, e canal alveolar inferior, pela maneira de Bjork, a quantidade de mudança na posição dos primeiros molares poderia ser mensurada (fig.1). Esta mudança teve em média 2mm em uma direção anterior em cada lado através de um período de 5 anos. Em alguns casos foi de 7mm. Isto foi positivamente correlacionado com o aumento do apinhamento, entretanto o coeficiente de correção foi significante apenas para o lado esquerdo.

Outra variável examinada na parte de trás do arco neste material foi o espaço do molar medido através do plano maxilar como a distancia entre o ponto de contato distal do primeiro molar e a junção do ramo com o corpo da mandíbula. Mudanças nestes espaços foram medidas por superposição nas estruturas mandibulares como antes (fig.1). A condição do espaço do molar – apinhamento do molar – e mudança na condição de espaço do molar foram calculados subtraindo o tamanho do segundo e terceiros molares de medidas do espaço molar.

Existiu uma correlação significativa no lado esquerdo entre o aumento no apinhamento anterior e o grau inicial de apinhamento molar (-0.3*). Isto sugere que um pessoa que não tinha espaço adequado na região molar no início da dentição permanente é provável que mostre um aumento no apinhamento anterior do primeiro molar nos anos seguintes.

Existiu ainda uma correlação significativa no lado esquerdo entre a mudança do apinhamento do molar e uma mudança no apinhamento anterior (0.3*), sugerindo que o apinhamento do molar diminuía, e o apinhamento anterior aumentou.

A mudança no espaço do molar foi significativamente correlacionado em ambos os lados, com mudança na posição do primeiro molar (esquerdo, 0.4***; direito 0.4***), que indicava que o espaço no terceiro molar é feito, ao menos até certa medida, pelo avanço da dentição, que pode comprometer o alinhamento dos dentes anteriores até o primeiro molar. A correlação significativa encontrada nestes estudos foram baixas e em alguns casos alcançou o nível de significância apenas unilateralmente; por isso que é evidente que as condições da região do molar foram apenas parcialmente responsáveis pelo aumento do apinhamento e que outros fatores devem estar envolvidos.

Este método de medida da mudança no espaço do molar por superposição na estrutura interna mandibular mostrou que o espaço aumentou parcialmente na frente e parcialmente atrás. O aumento posterior em espaço pode provavelmente ser melhor explicada pela reabsorção do osso na região anterior da borda do ramo. Isto foi negativamente correlacionada em ambos os lados com mudança na posição do primeiro molar (esquerdo, -0.3*; direito, -0.3*), de forma que se houver uma pequeno aumento posterior no espaço molar, é provável que haja um maior movimento anterior da dentição. Não foi possível predizer em quais casos o espaço do molar poderia aumentar a reabsorção posterior ou por movimentação anterior dos dentes.

Aparentemente existe uma falta de espaço na região do molar na idade de 13 anos, existe a possibilidade que o espaço para os molares seja alcançado pela movimentação vestibular dos dentes, a qual levaria ao apinhamento anterior. Fig2 mostra modelos e radiografias e um garoto de 13 anos de idade sem apinhamento no lado esquerdo e uma deficiência de espaço de 10.3mm na região de molar. 5 anos depois, o apinhamento anterior no lado esquerdo aumentou para 2.1mm, e o apinhamento molar diminuiu para 6.0mm, e o primeiro molar se movimentou 4.8mm para frente.

Em contraste, Fig.3 mostrou modelos e radiografias de um garoto que, na idade de 13 anos tinha apenas 2.5mm de apinhamento molar no lado direito e 0.5mm de apinhamento anterior. 5 anos depois, o apinhamento diminuiu para 3mm sem movimentação anterior do primeiro molar e uma aumento de apenas 0.5mm no apinhamento anterior.

A inclinação mesial de um canino inferior usualmente é considerada por ser um sinal de que o segmento vestibular moveu-se para frente. Fig.4 mostra três casos em que caninos inferiores, os quais era verticalizados na idade de 12 anos, tiveram uma inclinação mesial 6 anos depois. Em todos esses casos, os incisivos se tornaram mais apinhados.

Outra investigação ocorrida no material de Belfast foi um pequeno estudo piloto sobre os efeitos da extração do segundo molar no desenvolvimento do apinhamento tardio do arco inferior. Dezessete segundos molares inferiores foram extraídos em 10 pacientes. Estes foram pareados em quadrantes de extração os mais próximo possível em termos de idade, sexo e condições de espaço. A mudança no apinhamento foi medida em modelos e mudança na posição do primeiro molar inferior em radiografias com 60º de rotação através de um período de 5 anos após as extrações de acordo com o método já descrito.

Diferenças significativas para ambas medidas foram encontradas entre os dois grupos. No grupo de não extração, havia um aumento médio no apinhamento de pouco mais de 1mm com um movimento anterior médio de 2.5mm nos primeiros molares. No grupo de não extração, havia uma ligeira diminuição no apinhamento (-1.5mm) e um leve movimento distal molar (-1.3mm).

Estes resultados complementam os achados de Schwarze, Lindquist e Thilander em extrações de terceiros molares. Estes números, na investigação foram muito pequenos e a coleta de uma amostra maior de casos de segundos molares extraídos está em andamento para determinar se os resultados podem ser confirmados.

A evidencia traçada neste artigo implica a pressão posterior do arco e a presença dos terceiros molares como causa do apinhamento tardio do arco inferior. Isto não exclui o envolvimento de outros fatores causais. A causa do apinhamento tardio pode ser diferente de um individuo para outro ou pode haver mais de um fator contribuindo para o desenvolvimento do apinhamento inferior em qualquer pessoa.