Samir E. Bishara Semin Orthod 2006; 12:11-24
Tradução: Marcelo Paim
Maloclusões de Classe II são do interesse da prática ortodôntica desde quando elas constituem uma significante porcentagem dos casos tratados. Em pessoas com oclusão e relação esquelética normal, o montante do crescimento maxilar e mandibular é sincronizado e o resultado é um perfil bem balanceado e esteticamente agradável. Em pessoas com maloclusões de Classe II, há uma discrepância dentária anteroposterior entre a maxila e mandíbula, que pode ou não vir acompanhada de uma discrepância esquelética. No crescimento pessoal, o sucesso do tratamento depende, em grande parte, na habilidade do clínico influenciar as relativas mudanças do crescimento da mandíbula e maxila. A proposta deste artigo é dar uma perspectiva sobre as características, desenvolvimento, etiologia e amplas considerações de tratamento em maloclusões de Classe II. (Semin Orthod 2006; 12:11-24) © 2006 Elsevier Inc.Todos os direitos reservados.
Parte 1
Incidência de Maloclusões de Classe II
Ast e colaboradores1 examinaram 1413 estudantes colegiais de idade entre 15 e 18 anos do norte do estado de Nova Iorque e encontraram que 23,8% tinham maloclusão de Classe II, enquanto 69,9% tinham maloclusão de Classe I. A relação que é de aproximadamente 1:3 foi similar àquela encontrada por Goldstein e Stanton2 para crianças norte-americanas brancas entre as idades de 2 e 12 anos e por Massler e Fränkel3 para crianças entre 14 e 18 anos. Por outro lado, num grupo de estudantes negros americanos estudados por Altemus4 a proporção de Classe II para Classe I era de 1 para 6, ou metade da dos brancos.
Ast e colaboradores também encontraram que a incidência de Classe II Divisão 2 era de 3,4% e para Classe II Divisão 2 subdivisão foi de 1,6%. Quando comparado com outras maloclusões a Classe II Divisão 2 ocorre menos freqüentemente que Classe I ou Classe II Divisão 1, mas sensivelmente mais frequente que Classe III1.
Para o leitor interessado, Staley5 apresentou uma revisão mais compreensível sobre todas as incidências de maloclusões, enquanto que em outra revisão, Spalding6, compreensivelmente discutiu a incidência de Classe II em várias populações.
Classificação das Maloclusões de Classe II
As maloclusões de Classe II são geralmente classificadas como sendo esquelética, dental, e/ou componentes ou características funcionais. Embora esses componentes sejam discutidos separadamente, é necessário enfatizar que muitas vezes eles serão expressados ao mesmo tempo e em vários graus.
I. Características dos Arcos Dentais da Maloclusão de Classe II.
Angle7 propôs o sistema de classificação baseado na relação dos primeiros molares inferiores com os primeiros molares superiores. Ele caracterizou que a maloclusão de Classe II tinha uma relação distal dos molares inferiores em relação aos superiores em mais de meia cúspide. A validade de se usar a relação dos primeiros molares como principal critério para classificar as maloclusões tem sido questionado, uma vez que cada classe de maloclusão incorpora muitas variantes que por sua vez, influencia significativamente o plano de tratamento. Apesar dessas limitações evidentes, a classificação de Angle ainda é largamente usada por causa de sua simplicidade como um método de descrição e comunicação entre profissionais. Angle7 caracterizou dois tipos de maloclusões de Classe II baseados na inclinação dos incisivos centrais superiores.
As maloclusões Classe II Divisão 1 são descritas como as que tem os incisivos inclinados vestibularmente e um overjet aumentado com ou sem um estreitamento do arco maxilar. O incisivo sobressaliente pode variar de uma mordida profunda para uma mordida aberta.
As maloclusões Classe II Divisão 2 são descritas como tendo uma excessiva inclinação palatina dos incisivos centrais superiores sobreposta por uma inclinação vestibular dos incisivos laterais superiores. Em alguns casos, tanto o central como o lateral estão inclinados palatinamente e os caninos sobrepostos sobre os laterais vestibularmente8. As maloclusões Classe II Divisão 2 estão frequentemente acompanhadas de um profunda sobremordida e um mínimo de overjet. Em casos extremos de sobremordida, as bordas incisais dos incisivos inferiores podem entrar em contato com os tecidos moles do palato9,10 . Em poucos casos de Classe II Divisão 2, os tecidos gengivais da mandíbula podem ser igualmente traumatizados pela inclinação palatina dos incisivos superiores, em especial na ausência de um overjet. Um plano oclusal invertido é frequentemente visto com dois níveis distintos de oclusão, um em supra oclusão para os dentes anteriores e outro em relativa infra oclusão para o seguimento posterior11 . Uma exagerada curva de Spee pode estar presente no arco inferior com extrusão dos incisivos inferiores12.
Com maloclusões de Classe II Divisão 1 ou 2, a relação molar pode ser unilateral ou bilateral. Os casos unilaterais são classificados como uma “subdivisão” do lado afetado. Para o interessado leitor, Staley5 teve uma detalhada revisão da descrição e aplicações da classificação de Angle.
Forma e relação dos arcos em casos de Classe II. Frölich13 avaliou a forma do arco dentário durante a dentição mista em crianças com maloclusão de Classe II que não foram tratadas ortodonticamente. A amostra de Classe II foi dividida em quatro subgrupos: Classe II Divisão 2, Classe II na fronteira entre Divisão 1 e 2, Classe II Divisão 1 com um maxilar em forma de “V” e Classe II Divisão 1, com projeção e espaçamento dos incisivos superiores. Não se apresentam diferenças sensíveis entre os indivíduos normais e Classe II em comprimento de arco e largura. O comprimento do arco anterior encontrado foi aumentado acentuadamente durante o período de transição de todos os tipos de Classe II, exceto o grupo da Divisão 2. Sobremordida e sobressaliência aumentadas nos casos de Classe II Divisão 1 não tratados e somente sobremordida excessiva nos casos de Divisão 2. Frölich13 encontrou a forma do arco dental inferior como muito semelhante em todas as quatro categorias de maloclusões de Classe II, mas o arco superior foi maior nos casos de Divisão 2.
É interessante notar que os quatro subgrupos de Classe II descritos por Frölich13 foram encontrados para desenvolver de forma muito semelhante o padrão morfológico do arco dental decíduo. Como resultado, é muito difícil distinguir e prever a forma final do arco dental antes da erupção dos incisivos permanentes.
Também foi estabelecido que a relação anteroposterior dos arcos dentais nos casos Classe II não tratados, quer na dentição decídua, mista ou permanente não melhoram com a idade.13, 14
Relação do Arco Dental Transverso em Pacientes Classe II Divisão 1. Bishara e colaboradores15 avaliaram as mudanças na largura e comprimento do arco dental da dentição decídua até a permanente. As conclusões indicaram que as tendências de crescimento foram semelhantes, ou seja, as mudanças nos grupos normal e Classe II Divisão 1 seguem padrões semelhantes em ambos os gêneros. Além disso, as diferenças entre as medidas da largura intermolares dos arcos superiores e inferiores foram maiores nos indivíduos com maloclusão Classe II Divisão 1. A presença dessa relativa constrição do arco maxilar, quando relacionado ao arco mandibular na maloclusão de Classe II é expressado desde os estágios mais iniciais do desenvolvimento do arco dental. Essa tendência continua na dentição mista e na permanente precoce e não se auto-corrige sem tratamento. Portanto, se há discrepância na relação transversal, poderá ser corrigida juntamente com a discrepância anteroposterior.
II. Características esqueléticas da Maloclusão Classe II.
Em geral, casos de Classe II com discrepância esquelética anteroposterior são caracterizados por um grande ângulo ANB e um apreciável Witts, refletindo na má relação entre mandíbula e maxila. A discrepância esquelética anteroposterior pode ser acompanhada por uma discrepância vertical, por exemplo, uma face relativamente longa ou curta.
Características cefalométricas da maloclusão de Classe II Divisão 1. A determinação do grau de displasia é, geralmente, uma tentativa de comparar as características dentofaciais de um indivíduo com certa maloclusão a outro grupo de indivíduos com relação normal de face e oclusão. Poderia supor que indivíduos com o mesmo tipo de maloclusão tem características cefalométricas em comum e que estas características são significativamente diferentes de indivíduos com oclusão normal ou quaisquer outros tipos de maloclusões. Essas hipóteses são questionáveis.
Usando a classificação de Angle, muitos autores tentaram descrever as características cefalométricas das maloclusões Classe II Divisão 1. Fisk16 descreveu as seis possíveis variações morfológicas no complexo dentofacial: (1) a maxila e dentes estão situados anteriormente em relação ao crânio; (2) os dentes superiores estão localizados anteriormente numa maxila em posição normal; (3) a mandíbula é de tamanho normal, mas posicionada posteriormente; (4) a mandíbula é mal desenvolvida; (5) os dentes inferiores estão posicionados posteriormente localizados na mandíbula que está em posição normal; e (6) várias combinações das relações acima. Uma série de estudos cefalométricos17-21 que lidaram com maloclusões de Classe II Divisão 1 indicaram que a relação entre maxila e base do crânio não mostraram diferenças significativas entre esses indivíduos e os indivíduos normais. Por outro lado, a mandíbula estava significativamente retruída com o mento localizado mais posteriormente resultando num grande ângulo de convexidade facial. Craig17 acredita que Classe II e indivíduos normais tem essencialmente a mesma composição padrão exceto em que o corpo da mandíbula aparece menor e que o primeiro molar inferior está mais posterior nos casos de Classe II Divisão 1. Por outro lado, Blair 21 e Gilmore 22 encontraram diferenças menores no mesmo padrão esquelético nos casos de Classe II Divisão 1 e Classe I e concluíram que o alto grau de variabilidade pode ser visto com cada uma dessas duas maloclusões. Maj e colaboradores 23 examinaram radiografias laterais da cabeça de 220 sujeitos e encontraram que o tamanho total da mandíbula na Classe II Divisão 1 foram semelhantes àquelas dos indivíduos normais da mesma idade. Em 96% dos casos, a relação anteroposterior dos ápices dos incisivos superiores e inferiores estavam muito próximos dos encontrados em pessoas normais. Eles encontraram um plano mandibular muito inclinado em mais de um terço dos casos. Eles sugeriram que em alguns casos, a inclinação dos dentes anteriores exagera ou camufla a diferença entre as bases ósseas. Maj e colaboradores 23 concluíram que as diferenças esqueléticas não são devidas ao desenvolvimento anormal no tamanho de uma parte específica, mas que são o resultado de uma relação anormal entre as partes, isto é, o resultado de variações na posição das estruturas esqueléticas na direção da discrepância.
Características Cefalométricas na maloclusão Classe II Divisão 2. Wallis24 comparou indivíduos com Classe II Divisão 2 e Classe I e Classe II Divisão 1 e encontrou que a base do crânio posterior é maior nos casos da Divisão 2. Ele também notou que a forma mandibular em uma “típica” Divisão 2 tem relativamente um ângulo goníaco e um ângulo plano mandibular mais agudo, menor altura facial ântero-inferior e um overbit excessivo. Hedges25 também notou um grande ângulo de convexidade na Divisão 2 e especulou que o osso basal da maxila é mais largo na sua posição mais anterior, mas ele também observou um padrão semelhante na variação dos padrões esqueléticos dos pacientes Classe II Divisão 2 e Classe I. Hedges25 concluiu que o único achado consistente na cefalometria foi a inclinação axial lingual dos incisivos centrais inferiores. Em resumo, descrevendo uma discrepância esquelética que acompanha maloclusões de Classe II Divisão 1 ou 2 como sendo “Má relação esquelética de Classe II” é um diagnóstico banalizado e de pouco valor num plano de tratamento. Isto porque a mandíbula pode vir a ter uma relação normal ou retruída com a maxila, e por sua vez a maxila pode vir a ter uma relação normal ou protruída com a mandíbula. Como resultado, o clínico precisa avaliar e diagnosticar em cada paciente a relação oclusal, as discrepâncias anteroposterior e vertical, a relação dos tecidos moles da face, bem como a presença de alguma função anormal.
III. Características Funcionais Perioorais das Maloclusões de Classe II
Padrões musculares anormais podem ser associados em cada tipo de maloclusões de Classe II 26,27. Por exemplo, em Classe II Divisão 1, o aumento do overjet pode permitir que o lábio inferior descanse entre os incisivos superiores e inferiores mantendo ou acentuando o overjet. Além disso, durante a deglutição uma atividade anormal do músculo do mento e uma aberrante atividade do bucinador, juntamente com uma função e posição compensatória da língua, poderá causar alterações nas estruturas dentofaciais tal como a constrição do segmento posterior da maxila, protrusão e espaçamento dos incisivos superiores e uma inclinação anormal dos incisivos inferiores. 28,29
Nos indivíduos de Classe II Divisão 2, os músculos orbicular e mentalis estão sempre em bom desenvolvimento e atividade.11 A inclinação lingual dos incisivos superiores pode acentuar a aparência do lábio inferior evertido associado com uma sobremordida.30 Além disso, a combinação de efeitos de uma hiperatividade do músculo mentalis e a reduzida altura vertical acentua a proeminência do queixo.12
A posição do côndilo nas maloclusões de Classe II. Ricketts20 demonstrou que antes do tratamento, os côndilos, nas maloclusões Classe II Divisão 1, estavam numa posição relativamente avançada na fossa. Após o tratamento os côndilos moveram para trás para uma posição normal. A posição inicial avançada do côndilo foi explicada com uma tentativa de manter as vias aéreas nesses pacientes. Usando gráficos de lâmina, Ricketts20 encontrou tanto nos côndilos como no caminho de fechamento da mandíbula se mostrou um movimento significativamente mais distal a partir da posição de oclusão cêntrica em Classe II Divisão I que nos casos de Classe II Divisão 2. Em outro estudo31 Ricketts também observou que casos de Classe II Divisão 2 um caminho mais largo.
Também sugeriu que a mandíbula é levada da posição postural para oclusão habitual em alguns casos de Classe II Divisão 2, o caminho de fechamento é influenciado pela inclinação palatina dos incisivos superiores com a infraoclusão dos dentes posteriores.8 A combinação desse dois fatores resultam num caminho anormal do fechamento da mandíbula bem com uma sobremordida. Mas especialmente, a mandíbula é forçada para uma posição retruída pelos dentes anteriores e os côndilos estão posicionados mais posterior e superior na fossa articular.8 A presença de uma tal “mudança posterior funcional”, em alguns casos pode influenciar favoravelmente o prognóstico de uma relação de Classe II. Swan11 estimou que um terço dos casos exibiram um componente funcional que permitiu uma correção parcial da maloclusão após o reposicionamento labial dos incisivos superiores.
A criação de um overjet durante o tratamento em cada caso reposiciona a mandíbula movendo para uma relação cêntrica normal. Isto é importante para enfatizar que os clínicos devem estar cientes dessa possibilidade, mas eles não devem assumir que é um achado consistente nos casos de Classe II Divisão 2.
Etiologia
A etiologia das maloclusões de Classe II é considerada como multifatorial.
Característica Genéticas, Raciais e Familiares
Características genéticas tendem a recorrer, por exemplo, a um traço hereditário de um dos pais ou a combinação de traços de ambos os pais pode produzir uma característica similar ou modificada na prole. Além disso, a mistura de genes variados em uma população pode criar novos traços ou modificar a frequencia de expressão de características existentes.29,32 Lundström32 relatou que em gêmeos monozigóticos há 68% de concordância de ter uma maloclusão de Classe II; por outro lado gêmeos dizigóticos tem uma concordância de 24%.
Esses achados diferem acentuadamente de indivíduos com mordida aberta, onde a concordância foi de 100% para gêmeos monozigóticos e de 10% para gêmeos dizigóticos. Tais achados indicam que em pessoas com um genótipo idêntico, a maloclusão de Classe II nem sempre é desenvolvida.
Estudos em diferentes grupos éticos, especialmente aqueles que tem restrição de contatos externo, são de interesse. De acordo com Graber29, os Aleutas não mostram maloclusão de Classe II enquanto que os negros sul-africanos tem a incidência de somente 2,7%. Vários pesquisadores sugerem fatores etiológicos adicionais que dizem respeito sobretudo às maloclusões de Classe II Divisão 2 incluindo os seguintes:
a. Predisposição Genética. De algum interesse, Leech34 publicou um relato de gêmeos idênticos, um dos quais com Divisão 1 e outro com Divisão 2.
b. Anormalidade geneticamente determinada da inclinação axial dos incisivos centrais superiores.12 Um estudo de Milne e Cleall35 indicou que os incisivos centrais superiores seguiram o mesmo eixo de erupção antes e depois de sua aparição na cavidade bucal e não mudaram suas angulações significativamente. Como resultado, pelo menos em teoria, se um germe dental se desenvolve com uma maior inclinação do eixo vertical, o dente poderá assumir uma posição mais vertical após sua erupção.
c. Variações na morfologia dos incisivos centrais superiores. Nicol36 observou uma diferença na angulação coroa-raiz em alguns casos de Classe II Divisão 2. Além disso, Robertson e Hilton37 sugeriram que as coroas dos incisivos superiores apareceram menores lábio-lingualmente quando comparados com os incisivos em outras maloclusões.
d. Inclinação anterior nos segmentos posteriores da maxila. Swann11 descreveu um padrão definitivo envolvendo o tempo de desenvolvimento da tuberosidade maxilar e erupção dos dentes superiores resultando em uma inclinação para mesial dos dentes posteriores da maxila.
Fatores ambientais
O ambiente pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento de certos tipos de maloclusão. Um exemplo é a perda precoce do segundo molar decíduo superior em paciente com oclusão de Classe I podendo resultar numa migração para a mesial, rotação e inclinação do primeiro molar superior e a criação de uma maloclusão de Classe II.
Na dentição mista, uma relação terminal reta na relação dos primeiros molares permanentes é uma presença frequente e um hábito persistente de sucção digital deslocando a dentição superior para anterior pode inclinar o balanço oclusal mais anterior no desenvolvimento de relação molar de Classe II. Entretanto, em pacientes com hábito de sucção persistente e um grande overjet, o lábio inferior poderá vir se aprisionar entre os incisivos superiores, causando uma contração anormal do mentalis e de outros músculos periorais deixando os incisivos superiores mais inclinados vestibularmente.33 A maloclusão neste caso expressa o acúmulo de efeitos de compensação da má função dos músculos periorais superpostos na maloclusão original.29 Além disso, os hábitos persistentes de dedos, língua ou lábios também podem resultar em maloclusão de Classe II ou acentuar uma já existente.12,27
Em resumo, a maioria das maloclusões de Classe II Divisão I ou II não há medidas preventivas específicas para iniciarem, exceto quando é relata fatores ambientais como hábitos ou perda precoce de dentes decíduos.
Parte II
Crescimento e Tratamento
Padrões de Crescimento da Maxila e Mandíbula
Conceitos Gerais. Crescimento do esqueleto craniofacial envolve em um aumento absoluto do tamanho de vários ossos bem como mudanças na sua posição e forma.
O complexo maxilar é geralmente localizado em uma direção mais inferior e avançada.38 O osso é depositado na superfície posterior da tuberosidade maxilar, aumentando a largura do arco dental bem como da sua dimensão anteroposterior para acomodar a erupção dos dentes posteriores. Como a maxila move para baixo e para frente em relação à base do crânio, o osso é depositado nas suturas do sistema maxilar. O processo zigomático cresce também em direção lateral e posterior. Como a maxila está movendo para frente há também uma reabsorção do osso na sua face anterior. 38 A superfície superior do palato que forma o assoalho nasal sofre reabsorção e a superfície palatal sofre aposição. Consequentemente o assoalho nasal e a abóboda palatina movem-se para baixo em direção paralela. A erupção da dentição permite aos processos alveolares um aumento na altura do palato .38
Scott 39,40 sugere que as cartilagens do septo nasal são uma extensão da porção cartilaginosa da base do crânio, e que o septo nasal cresce atuando como uma força motriz levando a maxila para frente para baixo. Portanto, de acordo com Scott, o septo nasal é um centro de crescimento primário, isto é, tem um tecido separando a força, enquanto as suturas envolvem a maxila são locais de crescimento secundário, ou seja, adapta-se passivamente. Moss41 propôs a teoria da matriz funcional em que os ossos adaptam-se às exigências funcionais dos diversos componentes craniofaciais. O crescimento da sutura e septo são, portanto, processos passivos, ou seja, locais de crescimento secundário que se adaptam às exigências funcionais dos diversos sistemas vitais incluindo respiração e mastigação. 41,42
A mesma controvérsia sobre se o septo nasal é um centro crescimento ou local de crescimento se aplica à mandíbula. Moss41 e Koski42 promoveram o crescimento secundário potencial para os côndilos, enquanto outros acreditam que é centro de crescimento primário.39,40 Mais uma vez se o crescimento condilar é primário ou secundário, o consequente crescimento traduz numa mandíbula para baixo e para em frente em direção ao pogônio. Existe aposição óssea na borda posterior do ramo, sobre a borda inferior do corpo mandibular, e sobre as suas superfícies laterais, bem como nos processos alveolares pois os dentes continuar a irromper. Há também uma reabsorção óssea concorrente na superfície anterior do processo coronóide, ramo e, na face anterior da sínfise acima do queixo. A magnitude do crescimento para baixo e pra frente na mandíbula geralmente excedente à da maxila e, por conseguinte, o rosto magro torna-se menos convexa com a idade.43
É preciso lembrar que esta descrição é de uma média das mudanças ocorridas na maxila e mandíbula. Na realidade, existe uma quantidade significativa de variações pessoais, que também resultam uma mudança relativamente mais para baixo ou mais avançada para a maxila ou mandíbula. A vasta gama de variações do crescimento tem sido amplamente demonstrado nos estudos sobre implantes de Bjork.44
Usando implantes metálicos, Bjork44 descreveu a mandíbula como sendo capaz de rodar tanto para frente como para trás com o crescimento. A rotação horária pode ocorrer com o seu centro nos côndilos, nos incisivos inferiores, ou nos pré-molares. Esse avanço anterior da mandíbula seria favorável na correção da má oclusão Classe II. Por outro lado, uma rotação anti-horária da mandíbula pode ocorrer com o seu centro nos côndilos ou no último molar em oclusão e, em geral, não é favorável no tratamento de casos de Classe II. Por isso, a direção e a magnitude do crescimento em um indivíduo, bem como o tipo de rotação mandibular, se favorável ou desfavorável, além do grau de cooperação paciente, bem como a habilidade do ortodontista em usar uma ótima mecânica, irá determinar o prognóstico para o sucesso na correção da má oclusão de Classe II com uma mandíbula retruída.
Classe II versus padrão de crescimento normal. Em geral, o padrão de crescimento global dos casos não tratados de Classe II Divisão 1 não parecem diferem daqueles observados em sujeitos normais. Lande45 constatou que em ambos os grupos, a maxila e a mandíbula, na média, crescem em um sentido para baixo e para frente. Discrepâncias anteroposteriores entre a maxila e a mandíbula nas maloclusões de Classe II estão presentes precocemente e são mantidas a menos que sejam corrigidas ortodonticamente. Moore46 acredita que retrognatias severas na infância, invariavelmente desenvolvem para um tipo de retrognatia quando adulto. Além disso, maloclusões de Classe II não tratadas com face retrognata manterá a relação dental de Classe II mesmo quando o crescimento tiver melhorado a retrusão mandibular esquelética.14
Bishara e colaboradores47 compararam as tendências de crescimento dentofacial em casos não tratados de Classe II Divisão 1 e pessoas normais, ambos em secções cruzadas e longitudinais, de dentição decídua para mista até permanente. Seus resultados indicaram que na comparação de secção cruzada houveram poucas diferenças consistentes entre os indivíduos normais e de Classe II Divisão 1 nas diferentes idades avaliadas. As diferenças de tamanho e posição foram mais evidentes nos estágios iniciais do desenvolvimento que nos estágios posteriores. Isto pode apontar para a possibilidade de “apanhar” o período de crescimento mandibular nos indivíduos de Classe II Divisão 1 nos estágios posteriores de desenvolvimento.47
As comparações longitudinais também indicaram para os perfis de crescimento ou tendências são essencialmente similares entre os indivíduos Classe II divisão 1 e normais nos vários parâmetros dentofaciais comparados, exceto para a protrusão do lábio superior. Por outro lado, a magnitude de crescimento (quantidade de crescimento) apontou para a presença de uma maior convexidade esquelética e dos tecidos moles nos indivíduos Classe II Divisão 1.47 Esses resultados apontam para a importância da avaliação das mudanças nos parâmetros faciais em sua totalidade e ao longo do tempo, ao invés de uma secção cruzada em qualquer ponto.
Mudanças no perfil sem tratamento. Também foi sugerido por Moore que o perfil facial de pacientes não tratados tendem a manter sua configuração original enquanto que os pacientes tratados mostram uma tendência para um perfil a melhorar.46
Mudanças na relação molar sem tratamento. Durante o desenvolvimento da dentição, o plano terminal (superfície distal) dos segundos molares decíduos, superiores e inferiores, assumem diferentes relações, nomeadas, degrau mesial, reto, ou degrau distal. Em um estudo longitudinal as mudanças na relação molar desde os decíduos até dentição permanente, Bishara e colaboradores 14 observaram que em todos os casos que começaram com um degrau distal na dentição decídua procederam a ter uma relação molar de classe II na dentição permanente, isto é, em nenhum desses casos se auto-corrigiram.14 De todos esses casos onde o primeiro molar permanente erupcionou em uma posição final, 45% permaneceram ou assumiram uma oclusão Classe II cheia. Os 55% restantes assumiram uma relação Classe I. Além disso, observaram que quanto maior o degrau mesial menor a possibilidade de relação de Classe II.14
Suas descobertas também indicaram que uma vez que a relação molar Classe II é estabelecida na dentição decídua, mista ou permanente, não se auto-corrigir, embora o crescimento mandibular possa ocorrer a um ritmo mais rápido e por um tempo maior que o da maxila. Portanto, esse crescimento diferenciado por si só não é suficiente para corrigir a maloclusão dental.14
Em resumo, as tendências de crescimento individual do paciente Classe II não tratados podem ser favoráveis ou desfavoráveis e são difíceis de prever com exatidão. Mas os clínicos tem de perceber que cada indivíduo tem seu padrão único de crescimento que por sua vez afeta a resposta terapêutica; por exemplo, em um paciente a correção de Classe II pode ser obtida somente com a movimentação de dentes, enquanto que outro paciente pode se beneficiar de uma mudança na relação esquelética. Em um paciente de crescimento favorável pode auxiliar numa correção anteroposterior, enquanto em outro, com crescimento desfavorável pode mesmo aumentar a dificuldade de correção da Classe II ou torná-la impossível sem uma intervenção cirúrgica.
Estruturas Dentofaciais podem ser influenciadas por um tratamento ortodôntico. Como explicado anteriormente, pacientes com maloclusão de Classe II podem ter um padrão esquelético normal, protrusão maxilar ou retrusão mandibular muitas vezes sobrepostos numa discrepância vertical dentária e/ou esquelética. Como resultado, o tratamento poderá ser planejado para corrigir as discrepâncias diagnosticadas em cada paciente. A discussão a seguir irá fornecer algumas orientações úteis na formulação do plano de tratamento individualizado.
a. Fatores que precisam ser considerados no tratamento da maxila Moore 46 listou cinco possíveis cenários que podem influenciar o tratamento da maxila na maloclusão de Classe II: (1) inibindo o crescimento normal para frente e para baixo da maxila; (2) inibindo o movimento normal para frente da dentição superior; (3) movendo os dentes superiores distalmente; (4) influenciando o padrão de erupção dos dentes superiores; e (5) criando espaços por extrações seletivas permitindo um movimento dentário diferenciado. Todos esses cinco fatores são concebidos tanto para o controle de crescimento vertical e avanço da maxila ou diminuição da protrusão da dentição superior através do uso de forças intra e extra-orais, implantes funcionais ou elásticos de Classe II.
A eficácia de tentar inibir o crescimento do complexo maxilar tem sido contestada por muitos anos. Brodie48 considerou que o padrão de crescimento maxilar é estabelecido desde cedo e que o tratamento pode influenciar somente o processo alveolar. Moore46 também acredita que o tratamento ortodôntico com casquete extra-oral para os molares não consegue influenciar significativamente o crescimento pra frente da maxila mas tem um maior efeito na dentição superior. Weislander49 , por sua vez, encontrou que com o uso do extra-oral cervical, a espinha nasal anterior expressa um movimento anterior significativamente menor em relação ao grupo controle. O tamanho da maxila não muda, mas toda a maxila adquiriu uma posição mais baixa ou para baixo e rotação ante-horária. Klein50, Newcomb51, e Watson52, encontraram resultados semelhantes daqueles de Weislander.
Moore46, Weislander49 outros50-52, demonstraram que o tratamento pode inibir o movimento anterior da dentição superior e é geralmente acompanhada pelo uso de aplicativo extra ou intra-oral. Sobreposições maxilares indicaram que durante o tratamento, os molares superiores podem ser distalizados com uma variedade de dispositivos para distâncias apreciáveis. O movimento distal dos primeiros molares pode decair se descontinuar a força de distalização. Sobreposições de mudanças pós-tratamento mostraram que o primeiro molar frequentemente move-se mesialmente de sua posição na maxila pré-tratamento. Contudo, o fator crítico para se lembrar é que uma vez numa sólida oclusão de Classe I obtida durante o tratamento, o movimento mesial dos molares superiores é geralmente sincronizado com o movimento mesial dos dentes inferiores mantendo assim a correção da relação molar na maioria dos casos.
Modificações no padrão de erupção dos dentes superiores podem ser observadas durante o tratamento ortodôntico de maloclusões de Classe II. Moore46 encontrou que em indivíduos não tratados os dentes posteriores da maxila erupcionam pra frente e pra baixo, enquanto que no grupo tratado eles erupcionaram para baixo ou para baixo e para trás. Coben53 também demonstrou uma erupção mais distal e vertical dos molares quando tratados com casquete ao invés da habitual erupção pra baixo e pra frente. Mudanças dentais semelhantes foram realizadas quando essas maloclusões foram corrigidas pelo uso de aparelhos funcionais.54
b. Fatores que precisam ser considerados no tratamento da mandíbula: Moore46 apontou as seguintes cinco possibilidades na mandíbula que podem melhorar a correção da maloclusão de Classe II: (1) estímulo do crescimento horizontal da mandíbula; (2) reposicionamento anterior do corpo da mandíbula; (3) influência do padrão de erupção dos dentes inferiores; (4) movimentar para frente os dentes inferiores na base óssea, e (5) criação de espaço pela extrações seletivas para conseguir os movimentos dentais desejados.
Simulação do crescimento horizontal da mandíbula foi tentada, mas há pouca evidência que em humanos uma evidência clínica de longo prazo promoveria um crescimento mandibular além do potencial existente de cada paciente.54
Reposicionamento anterior da mandíbula pode ser conseguido com um aparelho funcional. O reposicionamento só será bem sucedida se for acompanhada de um crescimento condilar favorável54; caso contrário o paciente terminará com uma mordida dupla entre uma relação cêntrica e oclusão cêntrica ou uma total recaída para maloclusão de Classe II. Alterando o padrão de erupção dos dentes inferiores movendo para uma direção mais mesial enquanto que a dentição inferior cresce na sua base esquelética pode ser conseguida com uma terapia usando aparelho funcional com o uso de elásticos Classe II. A vestibularização dos incisivos inferiores, a extrusão dos molares e a estabilidade de longo prazo do tratamento com o uso de elásticos como método de correção de discrepância esquelética é questionável, principalmente, na ausência de crescimento mandibular favorável uma vez que extrusão do molar que causará uma rotação mandibular horária.55
Schudy56 descreveu as seguintes quatros áreas de crescimento vertical no complexo dentofacial: (1) vertical descendente do corpo da mandíbula; (2) crescimento vertical do processo alveolar da maxila; (3) crescimento vertical do processo alveolar da mandíbula, e (4) crescimento vertical do côndilo. O balanço entre os vetores verticais e horizontais de crescimento determinam a posição do queixo. Por exemplo, se o crescimento condilar expressa um significante vetor pra frente, mas é acompanhado com um maior crescimento alveolar vertical na maxila e na região do molar inferior vertical alveolar a resultante será uma rotação horária do queixo. O crescimento vertical do processo alveolar da maxila e mandíbula irão, de certa forma, negar os efeitos do crescimento horizontal do côndilo; por outro lado, se o aumento do crescimento alveolar vertical é relativamente menor, o queixo será posicionado mais anteriormente. Este último cenário é considerado favorável ao padrão de crescimento para o tratamento de maloclusões de Classe II.
Assim, nos casos de Classe II é vantajoso o uso de aparelhos ortodônticos que controlam os vetores de crescimento vertical para minimizar a rotação horária da mandíbula, por exemplo, usando um extra-oral de puxada alta. Essa abordagem irá ajudar na correção da maloclusão de Classe II,56 uma vez que o controle do vetor de crescimento vertical permitirá à mandíbula expressar seu crescimento numa direção relativamente anti-horária.
Crescimento em Pacientes Classe II com Tratamento
Ao longo dos anos, várias filosofias de tratamento e abordagens biomecânicas tem sido defendidas por ortodontistas. Coben53 enfatizou a variabilidade individual encontrada no padrão de crescimento e da importância de ter um plano de tratamento individualizado planejado para aproveitar o potencial de crescimento do paciente. A variação individual é a regra e não a exceção, a rotina ou abordagem padronizada para todo caso não pode ser proposto; isto é, antes de usar um aparelho, o ortodontista deve avaliar cuidadosamente as características dentofaciais do paciente e concomitantemente ao tratamento e constantemente durante monitorar a resposta do paciente com a terapia em progresso.
Algumas abordagens de tratamento sugeriram a reposição da mandíbula numa direção mais pra frente com um plano guia ou aparelhos funcionais, na tentativa de estimular o crescimento condilar.2,9,33 Outros consideram que a mandíbula não pode ser estimulada além do potencial genético e enfatizam a necessidade de redirecionar o crescimento do complexo maxilar ou levar os dentes superiores distalmente com uma tração de ancoragem extra-oral enquanto a mandíbula continua em seu crescimento para frente.53,57 West58 avaliou indivíduos tratados de Classe II Divisão 1 na dentição mista usando tração extra-oral maxilar em conjunto com elásticos leves intermaxilares. Uma boa correção da oclusão, juntamente uma melhoria significativa na estética facial, foi alcançada em 8 a 13 meses. A maioria das correções resultaram de uma combinação de crescimento mandibular favorável acompanhado pelas mudanças na dentição superior pelas forças extraorais. De acordo com West58 poucos pacientes demonstraram significativo avanço do crescimento mandibular em relação ao crescimento da maxila com pouco movimento dental. Outros pacientes expressaram pouco crescimento mandibular e a correção obtida inteiramente pelo movimento distal da dentição superior. West58 observou que embora a resposta individual não pode ser antecipada, a correção precoce com extra-oral da relação molar pode ser efetiva na maioria dos casos. Moore46 avaliou as mudanças em 46 pacientes Classe II tratados; todos eram inicialmente retrognatas e ele encontrou que o queixo se tornou mais prognata em 50% dos casos, não houve mudança em 25% dos casos, e que o queixo tornou-se ainda mais retrognata em 25% dos casos.
Em resumo, forças ortodônticas podem influenciar bastante a dentição. Por outro lado, o sucesso da correção esquelética depende do potencial de crescimento do paciente junto a um tratamento apropriado e planejamento do aparelho, bem como cooperação do paciente no uso do aparelho. Portanto, a falta de crescimento favorável e a cooperação do paciente durante o tratamento pode não permitir uma ótima correção para relação esquelética ou melhora significativa do perfil facial.
Os efeitos da Extração de Pré-molares nas Estruturas Dentofaciais em Pacientes Classe II Divisão 1
Bishara e colaboradores59 compararam as mudanças em pessoas com maloclusão de Classe II Divisão 1, tratados com ou sem extração de quatro primeiros pré-molares. Cefalometrias laterais de 91 pacientes (44 extrações e 47 não extrações) foram avaliados em três estágios, pré-tratamento, pós tratamento e 2 anos após tratamento. Seus achados indicaram que antes do tratamento os lábios superior e inferior estavam mais protruídos em relação do plano estético entre os indivíduos tratados com a extração de quatro primeiros pré-molares. Protrusão excessiva do lábio foi uma importante característica do perfil no pré-tratamento que influenciou a decisão por extração em além da presença de uma discrepância tamanho dente-comprimento arco.
Após o tratamento os lábios superior e inferior estavam mais retruídos no grupo de extração e mais protruído no de não-extração. O grupo de extração tendeu a ter uma face mais reta e sensivelmente menos angulados os incisivos superiores e inferiores, enquanto que no grupo sem extração tiveram tendências opostas. 59 Eles também observaram que a média das medidas de tecido mole e esquelético para ambos os grupos foram próximas às médias correspondentes vindas das normas padrão de Iowa. Esses resultados indicaram que em ambas decisões, extração e não extração, se baseados em sólidos critérios de diagnósticos, parecem não ter efeitos deletérios no perfil facial. 59
Época de Tratamento
Em geral, a correção da discrepância esquelética poder ser melhor realizada durante o período de crescimento. Defensores do conceito de tratamento precoce sugerem que a correção da discrepância esquelética é tão efetiva nos anos da pré-adolescência como durante a adolescência. Outros ortodontistas acreditam que o tratamento poder ser postergado para coincidir com o surto de crescimento na adolescência. Independente da abordagem, é necessário lembrar que o surto de crescimento significante da mandíbula não ocorre na maioria das pessoas.60 Nesses casos onde ocorre, predizer sua época, duração e magnitude não são suficientemente previsíveis para seja clinicamente útil. Além disso, a aceleração do comprimento mandibular não é geralmente refletido com as mudanças favoráveis nas relações mandibulares. Entretanto, para o ortodontista esperar por esses eventos imprevisíveis acontecerem (ou não acontecerem) em um futuro, enquanto ignora o crescimento significativo que está acontecendo continuamente nos pré-adolescentes bem como no início da adolescência não é muito prudente.60 Outra variável pode ser considerada nesse contexto: na adolescência, o entusiasmo para uso de extra-oral ou aparelho funcional é muitas vezes menor que em idades mais novas.
Como resultado de todos esses fatores, Mathews61 recomenda uma abordagem de tratamento em dois estágios. O objetivo do primeiro estágio é a correção precoce do incisivo projetado, da relação molar e cruzada (se houver) seguido por um período de contenção.
O tratamento é completado no segundo estágio depois da erupção da dentição permanente. A correção precoce do molar e mordida cruzada simplifica consideravelmente o segundo estágio, enquanto a retração do incisivo superior minimiza o perigo de uma lesão traumática e melhora a posição anormal do lábio.61 Por outro lado, os defensores do tratamento em um estágio alegam que o aumento do comprimento e custo do tratamento não necessita de dois estágios em muitos casos.
A seguir os indicadores para o início de tratamento em maloclusões em Classe II: com discrepância dental ou esquelética leve ou moderada, o tratamento pode ser atrasado até a última fase da dentição mista ou início da permanente. Com discrepância mais severa o tratamento por se iniciar tão logo o paciente esteja habilitado para cooperar ou tolerar o uso de aparelhos. Nesses casos severos, o ortodontista poderá maximizar o potencial para melhorar a discrepância esquelética e ao mesmo tempo minimizar o potencial de traumatização da protrusão dos incisivos superiores. Se o tratamento é iniciado cedo na dentição mista, o clínico deve estar ciente que o uso de aparelho extra-oral afixados nos primeiros molares é importante avaliar a posição do segundo molar não erupcionado em relação às raízes dos primeiros molares permanentes, para evitar sua impacção. Uma ótima relação é quando as coroas dos segundos molares permanentes passam do terço apical das raízes dos primeiros molares, conforme determinado em radiografias periapicais e panorâmicas.
Abordagem de Tratamento de Pacientes em Crescimento
Vários aparelhos foram usados com sucesso para a correção da maloclusão de Classe II em desenvolvimento incluindo os seguintes:
1. Ortopédico de Hawley: esse aparelho é usado na dentição mista para a correção da maloclusão de Classe II Divisão 1 utilizando tração extra-oral e um aparelho Hawley removível na maxila com um arco labial nos dentes anteriores. Grampos circunferenciais são colocados em torno dos primeiros molares bandados para minimizar os movimentos distais destes com a força extra-oral. Se necessário, uma placa de mordida anterior pode ser incorporada na contenção Hawley para corrigir a mordida profunda e também desocluir os dentes para ajudar na correção anteroposterior. 62 Molas digitais também podem ser incorporadas para corrigir discrepâncias dentais localizadas como um único dente cruzado, ou um expansor pode ser colocado para corrigir mordidas cruzadas no segmento posterior.
2. Tração extra-oral junto com uma barra transpalatina entre os primeiros molares pode ser usado para minimizar o movimento distal destes dentes numa tentativa de maximizar o efeito ortopédico na maxila. A vantagem desta abordagem é que a cooperação do paciente é limitada a usar o casquete e a desvantagem é que poucos dentes superiores são incorporados no aparelho, o que diminui o potencial do efeito ortopédico. Haas26 promoveu o uso “crib” ortopédico maxilar. Após uma expansão da maxila, o aparelho é usado para estabilizar o arco superior e um casquete de puxada alta é usado para redirecionar o crescimento maxilar.
3. Com o uso de aparelho extra-oral e arco transpalatino, os incisivos superiores podem também ser colados para alinhar, retraiar ou inclinar vestibularmente os dentes como indicado. Esses aparelhos são sempre referidos como aparelhos 2_4 ou 4_4 (se o segundo molar decíduo estiver incluído).
4. Indepedentemente do método de tratamento, Lager62 recomenda o uso de uma placa de mordida para eliminar o travamento inter-cúspide facilitando a correção da relação de Classe II.
5. Aparelhos funcionais incluindo os ativadores, bionator, twin block e aparelhos de Fränkel são efetivos quando indicados.
6. Um resultado positivo com o uso de todos os aparelhos descritos anteriormente é dependente na sua totalidade da cooperação do paciente. Se essa cooperação não pode ser obtida, outros aparelhos que não dependem do paciente podem ser considerado incluindo o uso do aparelho fixo Herbst, pêndulo, implantes palatinos e zigomáticos, microimplantes e onplantes.
Extrações e Tratamentos de Classe II. Extração de pré-molares é outro método de tratamento das discrepâncias dentais bem como leve discrepância esquelética na maloclusão de Classe II. Em adultos, a relação esquelética facial não pode ser significativamente alterada por tratamento ortodôntico; como resultado, a extração dos primeiros pré-molares superiores propiciarão a correção da sobressaliência enquanto mantém a relação molar de Classe II. Um pressuposto adjacente ao tal plano de tratamento é que o arco inferior pode ser alinhado e nivelado sem a necessidade de extração de dentes. Essencialmente, compensações dentárias são introduzidas para camuflar a leve discrepância esquelética.63
Em geral, a extração de pré-molares no arco inferior para alinhar uma dentição apinhada e retrair incisivos protruídos não ajudará na correção da classe II, a não ser que parte do espaço da extração seja usado para protrair os molares inferiores. Se os dentes inferiores estão levemente apinhados, a extração do segundo pré-molares e a protração dos primeiros molares ajudarão a correção da relação molar. Por outro lado, nos casos de Classe II Divisão 1 com discrepâncias esqueléticas severas, extrações no arco mandibular são sempre contra-indicados uma vez verticalização dos incisivos inferiores aumentará a distância entre os dentes anteriores da maxila que precisarão ser retraídos para corrigir o overjet.
Em adultos, a correção esquelética poderá somente ser conseguido por uma abordagem combinada cirúrgico-ortodôntica.
Considerações de Tratamento em Maloclusões de Classe II Divisão 2
Em geral, maloclusões de Classe II Divisão 2 são mais fáceis de corrigir durante o período de crescimento que quando adulto, especialmente quando o crescimento favorável ocorre durante o tratamento.55 Um número de fatores precisam ser considerados quando se planeja o tratamento para esses pacientes.
1. Correção da inclinação axial dos incisivos superiores. A inclinação anormal dos incisivos centrais superiores apresentam ao ortodontista duas dificuldades:
a. os incisivos requerem maior torque de raiz que em muitas outras maloclusões. Esse movimento pode ser eficientemente provido com aparelho ortodôntico fixo. Schudy55 destacou a criação de um bom ângulo interincisal (aproximadamente 135°) para prevenir um retorno da sobremordida profunda. Usando braquetes de alto torque para os incisivos centrais e laterais superiores (22° e 17°, respectivamente) ajudará para a realização de uma adequada inclinação quando usado um aparelho Edgewise.
b. como discutido anteriormente, uma inclinação lingual excessiva dos incisivos superiores poderia resultar em uma retrusão mandibular funcional. Isto pode ser determinado pela “liberação” da mandíbula inclinando os incisivos centrais superiores vestibularmente ou inserindo uma placa para desarticular os dentes anteriores permitindo à mandíbula assumir uma posição ditada pela musculatura. Swann11 estimou que um terço dos casos de Classe II Divisão 2 pode ter um deslocamento funcional posterior da mandíbula. Quando uma mudança está presente, o movimento anterior da mandíbula será vantajoso no tratamento da maloclusão Além disso, o movimento labial dos incisivos superiores facilitará o desapinhamento dos incisivos inferiores permitindo que a musculatura da língua e lábio estabeleça um posição para os incisivos inferiores sem limitar a influência da inclinação lingual dos incisivos superiores.
2. Correção da mordida profunda e da exagerada curva de Spee. Para serem completamente retraídos os incisivos superiores e corrigir o overjet, suas bordas incisais tem que mostrar os braquetes colados nos incisivos inferiores. Portanto, nivelando os arcos dentais durante o tratamento ortodôntico é uma necessidade biomecânica. Para nivelar os arcos dentais ortodonticamente, é necessário extruir os molares e pré-molares e intruir os dentes anteriores, mas não há consenso sobre qual dos dois movimentos é mais estável. Strang12 acredita que com um bom crescimento vertical durante o tratamento, a sobremordida por ser corrigida com sucesso pela intrusão dos dentes anteriores. Ele sugeriu que nesses casos de sobremordida, a extrusão dos dentes posteriores na ausência de crescimento vertical resultaria num desequilíbrio muscular que causaria uma recaída da correção da sobremordida. Schudy55 por sua vez, defende a extrusão dos dentes posteriores, principalmente em pacientes com um tamanho reduzido da altura da face, com um ângulo mandibular agudo e um queixo proeminente. Strang12 reconheceu esse problema e o tratou colocando coroas altas nos molares para abrir a mordida, depois os pré-molares eram extruídos com elásticos verticais e as coroas eram removidas e os elástico eram aplicados aos molares para a extrusão desses. Esses mesmos objetivos foram alcançados instalando uma placa de mordida anterior e elásticos verticais nos segmentos posteriores. O arco metálico nos dentes póstero-inferiores podem ser segmentados para maximizar sua extrusão.
Outros métodos para correção da sobremordida inclui a instalação de curvas reversas ou steps nos arcos metálicos, colando e incorporando os segundos molares nos arcos metálicos, extruindo os molares superiores com o uso de um casquete de puxada cervical e extruindo os molares inferiores usando elásticos de Classe II.55
É bom enfatizar que certos graus de rotação mandibular frequentemente ocorrem durante o processo de nivelamento ortodôntico da curva de Spee causada pela extrusão dos dentes posteriores. Além disso, em pacientes com acentuado plano mandibular e tendência à mordida aberta, rotação horária da mandíbula poderá ser minimizada com o uso de um arco facial de puxada alta durante o tratamento.
Em resumo, durante o tratamento planejado, é importante avaliar cuidadosamente os modelos de estudo para identificar quais seguimentos precisam ser nivelados e em qual arco. Em alguns casos ambos os dentes superiores e inferiores estão igualmente envolvidos, enquanto que em outros casos maior atenção de ser direcionada para a correção de um arco. A perda de atenção em algum desse detalhes poderá resultar numa perda de um ótimo resultado.
3. Extração versus não-extração. Muitos ortodontistas concordam que quando possível, o tratamento de Classe II Divisão 2 com um baixo ângulo Plano Mandibular e uma sobremordida profunda são melhores gerenciados com abordagem sem extração para evitar a retração dos incisivos e protração dos molares; ambos os movimentos tendem a continuar a aprofundar a sobremordida. Por outro lado, sem extração, o movimento labial para os incisivos inferiores durante o nivelamento bem como o movimento distal e extrusão dos molares superiores com diversos mecanismos poderão ajudar na correção da mordida profunda.
Outro parâmetro crítico a considerar na decisão de extração é o perfil do paciente. Muitas pessoas com maloclusões de Classe II Divisão 2 tem uma certa retrusão dos lábios, bem como um queixo e nariz proeminente. A extração de pré-molares seguidos por retração dos incisivos e lábios retrairá ainda mais os lábios. Tal resultado agravaria o perfil e resultaria em um inaceitável “perfil de desdentado”.
Em resumo, a decisão de extração ou não-extração só poderá ser determinada através de um diagnóstico adequado de cada caso. Antes de considerar a extração de pré-molares, o ortodontista precisa avaliar vários fatores, incluindo a proeminência do nariz e queixo, a presença de uma retrusão mandibular funcional, o potencial de crescimento do paciente e a cooperação para uso de um extra-oral, a medida da discrepância dente-arco e a condição periodontal dos incisivos inferiores. Como regra, no limite de apinhamento de casos de Classe II Divisão 2, será prudente iniciar o tratamento com uma abordagem sem extração.
4. Época de tratamento. Embora haja muita controvérsia entre aqueles que defendem um tratamento precoce versus tratamento tardio, o autor sente que o tratamento de maloclusão de Classe II Divisão 2 poderá iniciar no final da dentição mista, quando a terapia ortodôntica poderá ser usada para influenciar o crescimento alveolar vertical e quando muitos pacientes são mais compreensíveis para o uso de aparelhos extra-orais.
Considerações sobre Retenções
Em geral, o plano de retenção é melhor determinado pela avaliação das características e severidade da maloclusão inicial. Além disso, casos de Classe II podem requerer considerações de retenções adicionais.
Moore46 recomenda que casos com discrepância severa de Classe II podem ser retidos com uso continuado de forças extra-orais durante o período remanescente de crescimento. A proposta é manter a correção esquelética e dentária minimizando o rebote para frente que pode ocorrer quando o uso do extra-oral é interrompido.
Graber43 considera que casos de Classe II Divisão 2, após a remoção dos aparelhos de contenção, a mordida profunda, a inclinação do incisivo inferior e a inclinação lingual dos incisivos superiores tendem a retornar. Para minimizar essas mudanças, Graber sugeriu que os as contenções devem sem deixadas por um longo período, comparado com a média de cada caso, para permitir uma melhor adaptação da musculatura. Uma contenção Hawley que incorpore uma placa de mordida anterior poderá ser considerada, especialmente nos pacientes que iniciaram com uma sobremordida excessiva.
Conclusões
A classificação de Angle é um meio útil para identificar as maloclusões de Classe II, mas é demasiada simples para descrever o complexo padrão das relações esqueléticas, dentais e de perfil presentes.
Uma maloclusão de Classe II pode vir acompanhada de uma discrepância esquelética anteroposterior entre a maxila e a mandíbula, muitas vezes com retrusão mandibular, no entanto, a maxila pode estar protrusiva. Essas relações são sobrepostas igualmente em uma ampla variação no padrão facial vertical que varia entre diminuído, normal ou aumentado e altura facial anterior diminuída.
O padrão de crescimento incremental nos indivíduos de Classe II não difere em magnitude do padrão de crescimento normal. Faces normais com oclusão dental normal aparentam ter uma combinação de unidades esquelética que estão bem relacionadas entre si. Por outro lado, uma discrepância esquelética poder ser resultado de uma unidade esquelética semelhante que não estão tão favoravelmente relacionadas entre si.
A possível etiologia, severidade, potencial de crescimento, variabilidade individual, biomecânica usada, cooperação do paciente e plano de contenção são algumas das variáveis que podem influenciar o resultado do tratamento em pacientes de maloclusões de Classe II. Entretanto, é comum concordar que o ortodontista deve tentar reconhecer, diagnosticar e tratar esses casos durante o período de crescimento para obter melhores resultados.
A correção das discrepâncias anteroposterior e vertical, dental e esquelética é defendida pela maioria dos pacientes nos últimos anos da dentição mista ou início da adolescência. Isto pode simplificar o tratamento geral, tirando partido do potencial de crescimento do paciente e pela cooperação no uso de aparelhos extra-orais. O tratamento é destina-se a reorientar o crescimento da maxila para permitir à mandíbula expressar seu potencial máximo.
Referências
1. Ast DB, Carlos JP, Cons DC: Prevalence and characteristics of malocclusion among senior high school students in up-state New York
2. Goldstein MS, Stanton FL
3. Massler M, Franekl JM: Prevalence of malocclusion in children aged 14-18 years. Am J Orthod 37:751-768, 1951
4. Altemus LA: Frequency of the incidence of malocclusion in American negro children aged twelve to sixteen. Angle Orthod 24:189-200, 1959
5. Staley RN: Etiology and prevalence of malocclusion, in Bishara SE, ed: Textbook of Orthodontics. Philadelphia
6. Spalding PM: Treatment of Class II malocclusion, in Bishara SE, ed: Textbook of Orthodontics. Philadelphia
7. Angle EH: Treatment of Malocclusion of the Teeth, 7th ed. Philadelphia
8. Graber TM: Overbite—the dentist’s challenge. J Am Dent Assoc 79:1135-1145, 1969
9. Sassouni J: A classification of skeletal facial types. Am J Orthod 55:109-123, 1969
10. Sassouni J: The Class II syndrome: differential diagnosis and treatment. Angle Orthod 40:334-341, 1970
11. Swann GC: The diagnosis and interpretation of Class II, Division 2 malocclusion. Am J Orthod 40:325-340, 1954
12. Strang RHW: Class II Division 2 malocclusion. Angle Orthod 28:210-214, 1958
13. Frölich FJ: Changes in untreated Class II type malocclusions. Angle Orthod 32:167-179, 1962
14. Bishara SE, Hoppens BJ, Jakobsen JR, Kohout FJ: Changes in the molar relationship between the deciduousand permanent dentitions: a longitudinal study. Am J Orthod 93:19-28, 1988
15. Bishara SE, Bayati P, Jakobsen JR: Longitudinal comparisons of dental arch changes in normal and untreated subjects and their clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop 110:483-489, 1996
16. Fisk GV, Culbert MR, Grainger RM, et al: The morphology and physicology of distocclusion. Am J Orthod 35: 3-12, 1953
17. Craig EC: The skeletal patterns characteristic of Class I and Class II Division 1 malocclusions in norma lateralis. Angle Orthod 21:44-56, 1951
18. Drelich RC: A cephalometric study of untreated Class II Division 1 malocclusion. Angle Orthod 18:70-75, 1948
19. Renfroe ER: A study of the facial patterns associated with Class I, Class II Division 1, and Class II Division 2 malocclusions. Angle Orthod 18:12-15, 1948
20. Ricketts RM: A study of change in temporomandibular relations associated with the treatment of Class II malocclusion. Am J Orthod 38:918-933, 1952
21. Blair SE: A cephalometric roetgerographic appraisal of the skeletal morphology of Class I, Class II, Division 1 and Class II, Division 2 (Angle) malocclusion. Angle Orthod 24:106, 1954
22. Gilmore WA: Morphology of the adult mandible in Class II, Division 1 malocclusion and in excellent occlusion. Angle Orthod 20:137-146, 1950
23. Maj G, Luzi C, Lucchese PO: Cephalometric appraisal of Class II and Class III malocclusions. Angle Orthod 30: 26-34, 1960
24. Wallis SF: Integration of certain variants of the facial skeleton in Class II Division 2 malocclusion. Angle Orthod. 33:1, 60-67, 1963
25. Hedges RB: A cephalometric evaluation of Class II Division 2. Angle Orthod 28:191-197, 1958
26. Haas AJ: Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod 57:219-255, 1970
27. Harvold EL: Some biologic aspects of orthodontic treatment in the transitional dentition. Am J Orthod 49:1-14, 1963
28. Brodie AG: Muscular factors in diagnosis and treatment of malocclusion. Angle Orthod 23:71-77, 1953
29. Graber TM: The three M’s: muscles, malformation and malocclusion. Am J Orthod 49:418-450, 1963
30. Barich FT: Management of Class II, Division two (Angle) malocclusions. Am Orthod Oral Surg 32:611-618, 1946
31. Ricketts RM: Variations of the temporomandibular joint as revealed by cephalometric laminagraphy. Am J Orthod 36:877-898, 1950
32. Lundström A: Tooth Size and Occlusion in Twins. A.B.Fahlcrantz, Stockholm
33. Lear CSC, Flanagan JB, Moorrees CFA: The frequency of deglutination in man. Arch Oral Biol 10:83-99, 1965
34. Leech HL: Treatment of Angle’s Class II Division 1 and Class II Division 2 in identical twins. Dent Pract Dent Rec 5:341-345, 1955
35. Milne M, Cleall JF: Cinefluorgraphic study of functional adaptation of the oropharyngeal structures. Angle Orthod 40:267-283, 1970
36. Nicol WA: The lower lip and the upper incisor teeth in Angle’s Class II Division 2 malocclusion. Dent Pract Dent Rec 179-182, 1963
37. Robertson NRE, Hilton R: Feature of the upper central incisors in Class II, Division 2. Angle Orthod 35:19-39, 1965
38. Enlow DH: Introductory concepts of the growth process, Chapter 2 in Enlow DH, ed: Facial Growth, 3rd ed. Philadelphia
39. Scott JH: The cartilage of the nasal septum. Br Dent J 95:37-43, 1953
40. Scott JH: Dento-facial Development and Growth. Oxford
41. Moss ML: The Functional Matrix, in Kraus BS, Riedel RA, eds: Vistas in Orthodontics. Philadelphia
42. Koski K: Cranial growth centers, facts or fallacies. Am J Orthod 54:566-583, 1968
43. Graber TM: Orthodontics Principles and Practice. Philadelphia , London
44. Bjork A: Prediction of mandibular growth rotations. Am J Orthod 55:585-599, 1969
45. Lande MJ: Growth behavior of the human bony facial profile as revealed by serial cephalometric roentgenology.Angle Orthod 22:79-90, 1952
46. Moore
47. Bishara SE, Jacobsen JR, Vorhies B: Changes in dentofacial structures in untreated Class II Division 1 and normal subjects: a longitudinal study. Angle Orthod 67: 55-66, 1997
48. Brodie AG: On the growth pattern of the human head. Am J Anat 209-259, 1941
49. Weislander L: The effect of orthodontic treatment on the concurrent development of the craniofacial complex Am J Orthod 49:15-26, 1963
51. Newcomb MR: Some observations on extra-oral treatment. Angle Orthod 28:131-148, 1958
52. Watson TJ: Extra-alveolar cephalometric appraisal during treatment: a new approach. Am J Orthod 41:318-319, 1955
53. Coben SE: Growth and Class II treatment. Am J Orthod 52:5-26, 1966
54. Bishara SE, Ziaja RR: Functional appliances: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthod 95:250-258, 1989
55. Schudy FS: The control of vertical overbite in clinical orthodontics. Angle Orthod 38:19-39, 1968
56. Schudy FF: Vertical growth versus anterio-posterior growth as related to function and treatment. Angle Orthod 34:75-92, 1964
57. Tweed CH: Applications of principles of the edgewise arch in treatment of Class II, Division 1 malocclusion. Angle Orthod 11:5-67, 1941
58. West EE: Analyses of early Class II, Division 1 treatment. Am J Orthod 43:769-777, 1957
59. Bishara SE, Cummins DM, Jacobsen JR, Zaher AR
60. Bishara SE: Facial and dental changes in adolescents and their clinical implications. Angle Orthod 70:471-483, 2000
61. Mathews JR: Interception of Class II malocclusion. Angle Orthod 41:81-99, 1971
62. Lager H: The individual growth pattern and stage of maturation as a basis for treatment of distocclusion with overjet. Rep Congr Eur Orthod Soc 137-145, 1967
63. Kessel SP: The rationale of maxillary premolar extraction only in Class II, Division 1. Am J Orthod 49:276-293, 1963
