The Esthetic Impact of Extraction and Nonextraction Treatments on Caucasian Patients.
S. Jay Bowman, DMD, MSD; Lysle E. Johnston Jr, DDS,PhD The Angle Orthodontist: Vol. 70, N°. 1, pp. 3-10
Traduzido por: Carolina Marinho
Resumo: Esta investigação foi criada para comparar os efeitos estéticos dos tratamentos com extração e sem extração. Um quadro (lista) de 58 pessoas leigas e de 42 dentistas avaliou randomicamente pré e pós-tratamento, 70 perfis com extrações e 50 sem extrações de pacientes Caucasianos Classes I e II. As amostras eram similares no início do tratamento; entretanto ao final os pacientes que realizaram extrações, possuíam a face, em média 1,8 mm mais “plano” do que as pessoas que não realizaram extrações. As faces mais planas foram mais aceitas em ambos os grupos, entretanto, mais no grupo dos dentistas do que no das pessoas leigas.
Em geral, percebeu-se que tratamentos sem extração têm pouco efeito no perfil do paciente, enquanto que os tratamentos com extração foram estatisticamente mais significantes na protrusão inicial do tecido mole – e quanto maior a protrusão inicial do tecido mole, maior o benefício. O ponto no qual a redução na protrusão produz uma melhora perceptível foi explorado fazendo uma análise regressiva.
Ambos avaliadores leigos e dentistas viram a extração como sendo potencialmente vantajosa quando os lábios são mais protrusivos entre 2 a 3 mm atrás do Plano E de Ricketts. Conclui-se que o tratamento com extração pode produzir uma melhora na estética facial para muitos pacientes que apresentem alguma combinação de apinhamento e protrusão. (Angle Orthod 2000; 70 (1): 3-10)
Palavras-Chave: Perfil de Tecido Mole, Extração, Sem Extração.
INTRODUÇÃO
A difundida popularidade do tratamento sem-extração, 2-estágios, e do tratamento com “desenvolvimento do arco”, expansão, levou a uma acentuada redução na porcentagem de tratamentos ortodônticos com extração de pré-molares. 1-2
À primeira vista, o desenvolvimento do arco, ou seja, tratamentos com expansão é uma alternativa improvável comparado a tratamentos com extração, dado repetidos relatos de instabilidade e as aparentes vantagens de métodos mais conservadores de manejo de espaço.3-10 Para muitos tipos de pacientes, tratamentos com extração parecem oferecer uma melhor estabilidade ao longo prazo.11-16 Por outro lado, previsões de Deslocamento Condilar (e a DTM- disfunção temporo mandibular, que acompanha hipoteticamente esse deslocamento), sorrisos com corredores bucais escuros, perfis “dished-in” ou seja, côncavos e crescimento mandibular ruim (comparado com o crescimento típico que normalmente é atribuído aos aparelhos funcionais), tem sido questionado na referida literatura.17-27 Entusiastas do Arco de Desenvolvimento mantêm uma lista de benefícios que tem encolhido com a possibilidade de produzir sorrisos muito largos. Apesar da referida literatura, o apelo do tratamento sem extração é quase irresistível para ortodontistas contemporâneos. Obviamente, que há uma necessidade de dados e uma vontade de ser guiado por estes. Uma área que é particularmente controversa é o efeito estético da extração de pré-molares.
Alguns tratamentos, incluindo a extrações de pré-molares, comumente produzem mudanças no perfil facial. Seria útil, portanto, para o conhecimento clínico saber os efeitos das diversas opções de tratamento e seu valor perceptível ao paciente. Estudos passados sobre os efeitos de tratamentos ortodônticos no perfil levam a duas categorias gerais: avaliações comparando perfis com normas cefalométricas aceitáveis e avaliações de perfis por grupo de observadores. Apesar do crescimento de profissionais entusiastas do tratamento sem extração, dentistas e leigos podem divergir em relação à estética facial.28-31 Por exemplo, independentemente da composição dos grupos que são questionados sobre suas opiniões, o tratamento com extração parece produzir resultados que no mínimo não são piores do que estratégias da sem-extração32,33, e são muitas vezes superiores23,34-36. É evidente, no entanto, que a escolha da estratégia depende de muitos fatores, um dos quais é a forma inicial da face. A questão então não é qual é o melhor tratamento, mas em que condições cada um é preferível.
A proposta deste estudo, portanto, foi examinar as mudanças na estética facial seguidas de tratamentos com extração e sem-extração, e analisá-los em função da morfologia facial pré-tratamento. Neste processo, os dados devem proporcionar clinicamente, guias significativos para ajudar no que é reconhecidamente uma decisão complexa no processo de realização do tratamento.
MATERIAIS E MÉTODOS
Uma amostra de 120 pacientes ortodônticos caucasianos (70 com extração e 50 sem extração, Tabela 1), foram selecionados randomicamente entre os arquivos do autor mais antigo (sênior). Pacientes com Classe III e pacientes sem extração que estavam em tratamento com aparelhagem fixa por menos que dezoito meses foram excluídos. A amostra foi constituída primeiramente em extração de pré-molares em ambos os arcos: quatro primeiros pré-molares, (39 pacientes); três primeiros e um segundo pré-molar (5 pacientes); quatro segundo pré-molares,(2 pacientes); primeiro pré-molar superior, segundo pré-molar inferior,(6 pacientes). Os 18 pacientes restantes foram tratados em conjunto com a extração somente dos primeiros pré-molares superiores.
A amostra destacou amplamente o alcance do perfil facial inicial que deveria ser visto na típica prática ortodôntica. Todos os pacientes foram tratados com aparelhos de Edgewise pré-ajustados (sem expansão intencional do arco mandibular) e tiveram o tratamento completado não mais do que dois anos anterior ao estudo. Entretanto, se esperava que a amostra estudada tivesse um alcance mínimo nos resultados do tratamento.
Tabela 1- Sumário demográfico de pacientes | ||||||||
Classificação de Angle | Idade | |||||||
Grupos | n | Homens | Mulheres | I | II | Média y/mo | Máxima/ Mínima Y | Média de tempo de tratamento, mo |
Extração | 70 | 22 | 48 | 37 | 33 | 18/7 | 9 a 44 | 27.6 |
Sem-Extração | 50 | 22 | 28 | 21 | 28 | 28/10 | 9 a 41 | 24.6 |
Avaliação estética
O efeito do tratamento no perfil facial foi determinado através de grupos de observadores que avaliaram os traçados de perfis de pacientes pré e pós-tratamento em cefalogramas laterais. Desenhos dos perfis do pré e pós-tratamento de 120 pessoas foram apresentados (por meio de projeções de slides ou através de dados impressos) em ordem aleatória (pré/pós; pós/pré), para avaliação por dois grupos de avaliadores caucasianos: 42 dentistas e 58 leigos (Tabela 2).
Tabela 2 - Sumário demográfico, quadro de avaliadores | |||||
Avaliadores | n | Homens | Mulheres | Média/idade Y | Histórico de tratamento ortodôntico |
Dentistas | 42 | 37 | 5 | 45 | 19 |
Pessoas leigas | 58 | 12 | 46 | 34 | 22 |
Os observadores não foram informados de que iriam avaliar dois diferentes métodos de tratamento ou que todos os pacientes eram caucasianos. Cada observador foi convidado a avaliar os 120 pares de perfis (Figura 1).
Figura 1 – Exemplo de traçado de perfil pré e pós-tratamento, apresentados aleatoriamente (pré / pós; pós / pré-tratamento) para avaliação de 42 dentistas e 58 pessoas leigas. Os avaliadores selecionaram os pares de perfis que lhes pareciam mais agradáveis, através do perfil “L” ou “R”, indicava-se a intensidade de sua preferência através da colocação de uma marca em uma escala visual analógica (VAS- visual analogue scale), abaixo dos dois perfis.
Para cada elemento, foi pedido para cada observador selecionar o perfil de cada par que pareciam melhores para eles. Os observadores, em seguida, indicavam a intensidade de sua preferência fazendo uma marca ao longo de uma escala visual analógica (VAS).37 A VAS consiste de uma linha marcada de 100 mm, “o mesmo” na esquerda e “muito melhor” do lado direito. A força de cada preferência julgada para os perfis selecionados foram medidos vendo quão longe da distancia desta linha (em milímetros) esta a marca que fizeram. Assim, cada opinião do efeito estético do tratamento, juntamente com os efeitos do crescimento facial, postura labial e a preferência pessoal, foi calculado medindo a distância entre a marca e o final do lado esquerdo da linha usando calibradores digitais (paquímetros). Se o observador preferiu o perfil do pós-tratamento (ou seja, o perfil facial após o tratamento ficou melhor), a medição dada foi positiva; se o perfil do pré-tratamento foi o preferido (ou seja, o perfil facial foi visto como pior após o tratamento), a medição dada foi negativa. A mudança estética durante o tratamento foi medida numa escala de 200 pontos variando de -100 (muito pior) até 0 (o mesmo) e alcançando +100 (muito melhor).
Dois grupos - 42 dentistas e 58 leigos - avaliaram 120 traçados de perfis pré e pós-tratamentos. Os perfis foram apresentados aos dentistas por meio de slides fotográficos. Entre os dentistas havia 4 especialistas (cirurgião oral, periodontista, odontopediatra e um ortodontista) e 10 dentistas que se identificaram como “ênfase especial para ortodontia em sua prática”. Os dentistas avaliaram os slides em grupo durante um seminário de educação continuada.
Impressões dos mesmos 120 perfis traçados foram apresentadas a 58 pessoas leigas, para exame. Os leigos consistiam de participantes recrutados através de contatos acidentais no decurso da presente investigação. Foram incluídos parentes de pacientes, funcionários (e suas esposas) de vários consultórios dentários, cabeleireiros, vendedores, pessoas de entregas, etc. Dada a sua seleção casual, presume-se que eles forneçam uma razoável, se aleatória, representação do consumidor de ortodontia de hoje. Quarenta e um dos 100 observadores informaram que estiveram sob algum tratamento ortodôntico. Nenhum dos participantes foi compensado.
Redução de dados
Para simplificar as análises, a pontuação de cada um dos grupos de observadores foi calculada para produzir um único resultado para o grupo de leigos e um único resultado para o grupo de dentistas de cada um dos 120 pacientes. Estas 240 médias até este ponto, assim, constituíam dados brutos que foram submetidos à análise estatística padrão. Estatísticas descritivas (médias e desvios padrão) foram calculadas de forma geral (grupos de avaliadores e tratamentos) e simples (tratamentos com extração avaliados pelos dentistas, tratamentos com extração avaliados por leigos, etc.) efeitos. Para testar a interação e verificar as diferenças significativas entre tratamentos e entre os grupos de avaliadores, os dados foram submetidos ao Fator-2, análise repetitiva das medidas de variância (ANOVA - repeated measures analysis of variance). Um plano de medidas repetidas38 foi empregado, porque o resultado de cada paciente foi avaliado duas vezes, uma para o grupo de leigos e outro para o grupo de dentistas. A correlação linear dos resultados entre dentistas e leigos de cada paciente foi usada para estimar o grau de concordância entre os grupos. O resultado foi transferido para uma função linear da protuberância inicial do lábio inferior (lábio inferior com plano-E) para investigar a interação estética entre estratégia de tratamento e a protusão inicial do perfil. A finalidade desta análise era determinar a protusão labial que comumente acompanha a extração de pré-molar e seria visto pelos grupos como sendo benéfico para a estética facial. A protusão a qual seria preferível realizar a extração torna-se o ponto em que a linha de regressão da extração ultrapassa e excede em contrapartida a sem-extração.
Este específico “ponto-crítico” foi determinado por resolução de X (lábio inferior ao Plano-E em milímetros) depois da definição das equações com extração e sem-extração iguais umas a outras.
RESULTADOS
Médias e desvios padrão para as duas categorias de efeitos (tratamentos e grupos) estão resumidos na Tabela 3.
Tabela 3- Média de Valores VAS (e desvios padrões) de grupos de avaliadores e tratamentos em milímetros | |||
Categoria | Dentistas | Pessoas leigas | Grupos Combinadas |
Extração | 8.2(24.4) | 1.8(25.0) | 5.0(24.8) |
Sem-extração | -4.0(21.8) | -8.6(20.0) | -6.3(21.0) |
Tratamentos Combinados | 3.1(24.1) | -2.5(23.5) | 0.3(23.9) |
Percebeu-se que o plano educacional dos grupos de avaliadores teve um impacto significante no resultados: a pontuação VAS dos dentistas tendia a ser maior do que a das pessoas leigas para os tratamentos com extração (8.17 vs. 1.85) e sem extração (-4.03 vs -8.63).
Baseada nas medidas-repetidas do ANOVA, ambas as diferenças entre os tratamentos e a diferença entre grupos produziu F-ratios - 7,8 e 16,2 respectivamente - que foram altamente significativas (F99(1,118)=6.9). Não houve interação significativa tratamentos/grupos (F=0.4; P>.05), e portanto não há necessidade de examinar os principais efeitos.
As pontuações dos dois grupos para os 120 pacientes foram correlacionadas (r = 0,8 para extração, sem extração e combinadas), com os dois grupos demonstrando a mesma resposta aos efeitos do tratamento (figura 2).
Figura 2 - Pontuação na VAS (escala visual analógica) com funções iniciais lineares de protrusão do lábio a E-plane (plano-E). Linhas sólidas indicam sem-extração, linhas pontilhadas, indicam extração. Avaliações dos dentistas são representadas com linhas finas; avaliação das pessoas leigas com linhas grossas. Note que os 2 grupos de observadores geram funções semelhantes tanto para tratamentos com extração e sem-extração; no entanto, os dentistas avaliaram tratamentos com extração como superiores quando o lábio inferior era mais protrusivo do que 3.9 milímetros atrás do plano E de Ricketts. Em contrapartida, os leigos preferiram extração além -3.3 mm.
Especificamente, para ambos os grupos em tratamentos sem-extração a linha de regressão foi essencialmente horizontal, em contraste com a inclinação positiva da linha da extração. Ambos, dentistas e leigos aparentemente acharam que o tratamento sem extração tem pouco efeito estético sobre as muitas posições do lábio inferior. Em contraste, tratamento com extração produziu um pontuação do VAS (escala visual analógica) que foi diretamente proporcional a protrusão labial de cada paciente (lábio inferior ao Plano-E): extração prejudica perfis retrusivos e ajuda perfis protrusivos.
Em cada conjunto de delineamentos a intersecção das linhas de regressão de extração e sem-extração, fornece uma estimativa do ponto de vista de cada grupo que favoreceria a redução da protuberância labial. Para os dentistas, a linha da extração cruzou a linha da sem-extração no início da medição - do lábio inferior ao Plano-E – em torno de – 3.9 mm; para os leigos, as linhas cruzaram em – 3.3 mm (Figura 2). Combinando ambos os observadores dos grupos. Combinando os observadores de ambos os grupos obteve-se um “ponto-crítico (crucial)” de 3.5 mm atrás do Plano-E (Figura 3).
Figura 3- Regressão linear. Todas as pontuações dos observadores na VAS (escala visual analógica) conspiraram contra a protrusão inicial do lábio ao plano E. A linha continua indica sem-extração; a linha pontilhada indica extração. Tratamentos sem extração tiveram pouco efeito na percepção estética, independentemente da protuberância inicial. Tratamentos com extração foram escolhidos como superiores quando o lábio inferior foi mais protrusivo 3.5 milímetros atrás do plano-E, anteriormente ao tratamento.
DISCUSSÃO
Na ortodontia contemporânea, há uma forte pressão para tratar sem extração, embora as alternativas, isto é, arco de desenvolvimento (expansão do arco) e desgaste com motor, é geralmente desaprovado. Este fracasso em conseguir um tratamento baseado em provas é contrário a tendências poderosas da odontologia como um todo. O presente estudo foi realizado para resolver esta aparente contradição
Delineamento experimental
Pacientes exibindo um crescimento e protrusão bimaxilar são suscetíveis ao tratamento com extração e é esperada uma melhora nos perfis do que pacientes que exibindo perfis planos, para quem uma mudança no perfil não é a desejada. Comparando retrospectivamente essas duas alternativas, poderia ser favorecido o tratamento com extração pelo simples fato de sua susceptibilidade39. Em investigações anteriores, uma análise descriminante tem sido usada para identificar amostras comparavéis23,25,35,40 para fornecer uma estimativa válida do efeito diferencial de várias alternativas de tratamentos.
No presente estudo, não houve tentativa de selecionar amostras comparáveis de extração e sem-extração. Pelo contrário, o nosso objetivo era o de reunir uma amostra com uma vasta gama de perfis faciais iniciais. Embora não tenhamos feito qualquer tentativa para alcançar a equivalência, tanto às amostras com extração e de sem extração obtiveram uma média praticamente idêntica de protuberância labial antes do início do tratamento (lábio inferior ao Plano-E de -0.18 mm e -0.13 mm respectivamente; Tabela 4). Desta forma os perfis, mas talvez não o resto do complexo dento-facial, demonstram uma susceptibilidade oblíqua mínima e, portanto, deveriam apoiar uma comparação proveitosa entre os tratamentos.
Tabela 4 - Estatística descritiva: Protrusão labial ao plano E (mm) | |||||||||
Estratégia de tratamento | Inicial | LL (protusão lábial) – Plano E Final | Mudança final | ||||||
n | Mean (Valor estatístico significativo) | SD (Estatística descritiva) | Mean (Valor estatístico significativo) | SD (Estatística descritiva) | Mean (Valor estatístico significativo) | SD (Estatística descritiva) | |||
Extração | 70 | -0.18 | 2.95 | -2.27 | 2.83 | -2.16 | 1.98 | ||
4 pré-molares | 52 | 0.09 | 3.06 | -2.33 | 3.06 | -2.51 | 1.96 | ||
pré-molares maxilares | 18 | -0.98 | 2.53 | -2.10 | 2.09 | -1.14 | 1.70 | ||
Sem-extração | 50 | -0.13 | 2.70 | -0.51 | 2.88 | -0.36 | 1.69 | ||
Percepções dos grupos
Traçados dos perfis eliminam uma série de confusões e detalhes que podem distrair o avaliador (iluminação, estilos cabelos, maquiagem, complexidade, etc) que podem estar presentes em fotografias; no entanto, outras informações não podem ser desconsideradas (postura de lábio ou melhoramento artístico) na avaliação dos traçados. Conforme mencionado por Drobocky e Smith36, “avaliações subjetivas do perfil desejável e do indesejável muitas vezes não coincidem com as diferenças numéricas entre indivíduos”. Apesar destas limitações, ambos os grupos viram o tratamento sem extração como tendo pouco efeito estético nos perfis antes do tratamento. Em contrapartida, na extração de pré-molar teve a capacidade de melhorar ou piorar o perfil, dependendo da protrusão inicial (Figuras 2 e 3). Embora estes resultados sejam, em média, coerentes com as avaliações anteriores de mudanças de perfis que acompanham o tratamento ortodôntico, é evidente que muitos dos pacientes presentes foram beneficiados com a estratégia do tratamento. Em outras palavras, muitos pacientes de extração tinham o perfil muito “plano”, no início do tratamento; e alguns pacientes tratados sem-extração tinham o perfil muito “cheio”.
O problema, naturalmente, é ter a idéia antecipada, de quando uma face “cheia” é muito “cheia”. O ponto em que os examinadores iriam categorizar uma redução de perfil como sendo benéfica foi estimada pela análise regressiva. Houve uma variação na sistemática entre os grupos (dentistas preferiram os perfis mais “planos” do que o grupo de leigos); entretanto ambos os grupos tendiam a preferir o efeito plano da extração para pacientes protrusivos. O presente estudo, portanto, concorda com relatórios anteriores que, se o resultado é considerado como benéfico por um grupo de examinadores, as chances é de que será considerada positiva por outros grupos.35,41-48 No entanto, existem diferenças sutis que poderão ser de relevância clínica.
As pontuações da VAS (escala visual analógica) dos dentistas tendiam a ser mais elevadas do que as dos leigos tanto para tratamentos com extração (8.17 vs. 1.85) e tratamentos sem-extração (-4.03 vs -8.63) - Tabela 4. Estas tendências refletem relatórios anteriores, em que os pacientes e seus parentes parecem ser menos críticos com a estética facial do que do que os profissionais. Isto mostra a necessidade de incluir o paciente no processo de planejamento do tratamento16,30,31,49-51. Neste estudo os leigos e dentistas chegaram ao acordo sobre os benefícios da extração em casos de protrusão, e os resultados de suas avaliações foram combinadas com a finalidade de uma análise posterior mais aprofundada.
Dos 70 pacientes com extração deste estudo, 18 foram tratados removendo os primeiros pré- molares superiores somente. Pode-se esperar desse protocolo uma alteração mínima da posição do lábio inferior. Embora esses pacientes tivessem inicialmente 1 mm mais retrusivos do que aqueles que tiveram os quatro pré-molares extraídos, no final a posição do lábio inferior foi a mesma em relação com o Plano-E( -2.10mm comparado com -2.33mm). A estratégia de extração de pré-molares superiores é mais frequentemente escolhida para maloclusões de Classe II e ocasionalmente como alternativa para camuflar e evitar uma cirurgia ortognática. Embora a mandíbula “errada” parece estar recebendo tratamento, o que poderia em alguns círculos ser considerado como prelúdio para processo no tribunal, o efeito estético da remoção de somente os pré-molares superiores recebeu a maior pontuação média do VAS (avaliações combinadas, 8.72) em comparação com a remoção dos quatro pré-molares (3.05) e o tratamento sem-extração (-6.69). Na verdade, os grupos de leigos apreciaram especialmente os efeitos estéticos desta estratégia comparada com a remoção dos quatro pré-molares (7.81 para -0.21), enquanto dentistas eram favoráveis a ambas as abordagens de extração igualmente (9.96 para 7.55).
Tem sido relatado que o pós-tratamento em ambos Caucasianos e Afros Americanos, o lábio inferior dos pacientes sem-extração são geralmente 4 mm mais protrusivos do que dos pacientes que realizaram extração.23-25,35,40 A média do pós-tratamento da posição dos lábios neste estudo foi de -2.3 mm em relação ao Plano-E dos pacientes com extração e de -0,5mm para pacientes sem-extração (Tabela 5).A amostra de tratamentos com extração, como conseqüência, sofreu menor retração do lábio inferior como tem sido relatado em estudos anteriores (Tabela 6). A tendência da década de 1980, em torno de tratamentos sem-extração, baseada em parte pela influência de relatórios anedóticos de perfis “dished-in”, côncavos, e o uso de aparelho pré-ajustado do que um aparelho padrão Edgewise, pode ser responsável pela redução da retração anterior observada em pacientes tratados na década de 1990.
Tabela 5- O pós-tratamento da medida do Lábio inferior para o Plano-E: com extração e sem-extração | |||
Final LL to E-Plane, mm Perfil final pós-tratamento no Lábio inferior para Plano-E (mm) | |||
Observadores | n | Extração | Sem-extração |
St Louis University23,25 | 126 | -2.4 | -2.6 |
Bishara et al32 | 91 | -3.1 | 0.5 |
James63 | 170 | -2.6 | -4.1 |
Amostra do Estudo | 120 | -2.3 | -0.5 |
Tabela 6- Mudança na medida do lábio inferior para o plano E seguido de extração de pré-molar | ||
Observador | n | Change in LL to E-Plane, mm Mudança em Lábio inferior comparado ao Plano-E (mm) |
St Louis University total | 66 | -3.5 |
Paquette et al23 | 33 | -3.1 |
Luppananpornlarp et al.25 | 33 | -3.9 |
Hagler42 | 30 | -3.7 |
James63 | 108 | -3.3 |
Bravo34 | 18 | -3.8 |
Bishara et al32 | 44 | -3.4 |
Drobocky and Smith36 | 160 | -3.6 |
Current sample | 52 | -2.5 |
Quando os resultados deste e de outros estudos são combinados, parece que o tratamento com extração possui cerca de 50% a 60% de probabilidade de produzir uma melhora na estética facial (apesar de produzir 1.8 mm menos de protrusão de lábio do que o tratamento sem-extração) enquanto os tratamentos sem-extração possuem apenas de 30 a 50% de probabilidade.23,52 Esses achados estão em contraste nítido com a alegação de que só alguns tratamentos sem-extração (aqueles apresentando duas fases de tratamentos, aparelhos removíveis, desgaste inter-dental, arco de desenvolvimento, etc), são capazes de produzir melhoras na estética facial.53-56 Na verdade, as conseqüências estéticas potencialmente negativas de técnicas que podem produzir excessiva inclinação dos incisivos, por exemplo, expansão bimaxilar, forças fixas e removíveis, e mecânicas Straigtwire, garante pelo menos uma porção de preocupação, comumente provocadas pelas extrações.
Em uma avaliação dos 40 perfis de pré-adolescentes, com base em análises cefalométricas de Steiner, Merrifield, e Ricketts, estima-se que 50% teve uma melhora estética com a redução do perfil.57 Curiosamente a corrente de entusiastas do tratamento sem-extração Drobocky e Smith36 relataram que a freqüência de excessivos perfis planos de extração foi cerca de 4%. Dezessete dos pacientes de tratamentos com extração da amostra deste estudo (24%) acabou por ficar com o lábio inferior mais de 4 mm atrás do Plano-E após o tratamento. Esses pacientes podem ser considerados em alguns lugares como excessivamente planos; entretanto, sua pontuação média na VAS foi mais ou menos neutra -1.1, um resultado que comparativamente favorável com a média de pontuação do tratamento sem-extração de -6.7.
Macnamara e colaboradores58 examinaram 136 adultos caucasianos com “oclusão ideal e face bem balanceada” e encontraram uma média combinada de lábios inferiores com o Plano-E para homens e mulheres de -3.58mm. Nanda e Ghosh59 examinaram 50 adultos caucasianos com “Oclusão de Classe I, uma estética facial agradável e balanceada” e relataram uma protrusão média de -3.13mm. Mais recentemente, Bishara e associados60 descreveram mudanças na estética facial de 35 caucasianos entre 5 e 45 anos de idade. Relataram uma média das medidas de homens e mulheres de -3.37mm com a idade de 45. Esses três artigos contrastaram com a norma de Ricketts de -2.0mm para o lábio inferior com o Plano-E61.
Se a média dos efeitos do crescimento facial pós-tratamento, como estimados dos resultados reportados por Paquette e colaboradores23, são acrescentados a amostra atual, a esperada medida em longo prazo do lábio inferior em relação ao Plano-E, seria de -4.6 mm para tratamentos com extração e de -3.5 mm para tratamentos sem-extração. Se a média facial muda conforme relatado por Bishara60 é acrescentado à mostra atual, a medida resultante seria de -3.9mm para extração e -2.2 mm para sem extração com idade de 45 anos. Como resultado, a amostra de sem-extração pode em longo prazo, demonstrar perfis semelhantes aos “ideais e normas de adultos não tratados”. Em contraste, pacientes com extração seriam em média 1 a 1.5 mm mais retrusivos. Essa diferença, embora seja clinicamente perceptível, poderá não ser esteticamente questionável, uma vez resolvidos os problemas de apinhamento e protusão.
Apenas 7 dos 70 pacientes com extração da amostra apresentaram o lábio inferior mais retrusivo do que o nosso ponto de -3.5 mm. Os grupos julgaram os efeitos estéticos da extração como sendo prejudicial para 4 dos 7 pacientes; porém, a media foi de apenas -2.9 mm na escala VAS (em comparação com a média dos sem-extração de -6.7 mm). Este surpreendente efeito sobre o perfil salienta a necessidade de considerar outros fatores que podem ser igualmente importantes para a decisão de extração, incluindo o apinhamento, desvio de linha média, e a relação de molar.62 Ocasionalmente, a necessidade de extração aumenta superando o pequeno efeito negativo no perfil.
Em todo caso, um ponto mais conservador pode compensar os efeitos contínuos do crescimento facial sobre o perfil (mais de 1 a 1.5 mm de achatamento por idade em adultos) pode ser adequado. Em caso de confirmação, uma curva de 2 a 3 mm atrás do Plano-E para caucasianos e 2 a 3 mm a frente do Plano-E para Afro-americanos35, poderia constituir um plano de tratamento mais válido do que o Padrão normalmente utilizado de Ricketts de -2.0 mm.
Durante o tempo que os pacientes foram tratados, modismos vieram e foram embora em relação ao tratamento ortodôntico. Desde o início, os dois grupos tiveram quantidades similares de protrusão, o que implica no mínimo que a decisão de extração é baseada em vários fatores, e apenas um deles foi o perfil protruído. Quando os resultados de todos os 120 tratamentos aqui relatados são combinados, a média é de 0.3 na VAS. Do ponto de vista do perfil, o resultado estético do paciente típico nesse estudo, foi insignificante - algumas faces melhoraram e outros pioraram. Espera-se que, ao utilizar os critérios de diagnóstico apresentados aqui, os próximos 120 pacientes recebam uma forma mais individualizada, de tratamento com base em provas e talvez uma melhora generalizada na estética dos pacientes com e sem-extração.
RESUMO E CONCLUSÕES
O objetivo deste estudo foi comparar o impacto estético de duas estratégias de tratamento, com extração e sem-extração, sobre o perfil dos pacientes caucasianos sendo julgados por um grupo de dentistas e outro de leigos. Uma amostra de 120 pacientes de Classe I e II, 50 sem extração e 70 com extração- foram selecionados sem se preocupar com o resultado final do tratamento. Dois grupos de observadores (42 dentistas e 58 leigos) foram convidados a escolher entre perfis pré e pós-tratamentos ordenados aleatoriamente e, em seguida, quantificar a força de sua preferência em uma escala VAS.
O efeito estético do tratamento sobre o perfil facial provou ser conseqüência do tipo de tratamento, a protrusão do perfil inicial, e o contexto do observador. Tratamentos com extração tiveram um efeito estético proporcional à protrusão labial (lábio inferior ao Plano-E presente previamente ao tratamento. Em contraste, o tratamento sem extração teve pouco efeito sobre a estética facial, independentemente do perfil protruído inicial. A regressão linear foi utilizada para desenvolver orientações para a escolha entre os dois tratamentos. Embora os perfis da maioria dos pacientes com extração, terem sido considerados pelos grupos de observadores como tendo uma melhora com o tratamento, esses perfis cujos lábios estavam a mais de 2 a 3 mm atrás do Plano-E antes do início do tratamento o que foi percebido como uma piora no perfil, ocasionado pela extração de pré-molares.
Este estudo apóia conclusões anteriores que o tratamento com extração comumente produz resultados positivos para os pacientes em que o objetivo é reduzir a protrusão labial. A amostra atual de pacientes tratados com extração demonstrou, em média, apenas 1.8 mm a menos que a protrusão do lábio pós-tratamento do que a amostra sem-extração; no entanto, mesmo essa pequena diferença revelou benéfica para a estética facial. Considerando os aspectos potencialmente negativos de muitos tratamentos sem-extração (tais como instabilidade, protrusão, ineficiência), a indicação de extrações pode ser nociva para muitos pacientes. Em vez disso, cuidadoso diagnóstico seguido de um tratamento com base em evidências deve ser o preceito.
REFERÊNCIAS
