Terceiros Molares - Uma revisão.

Samir E. Bishara, B.D.S.,D. Ortho., and George Andreasen, D. D. S., M. S. D
AJO – DO 83 Feb. 131-137

Traduzido por: Nubia Bueno







A influência dos terceiros molares no alinhamento dentário anterior é controversa. Não há evidência conclusiva que indique que os terceiros molares sejam um fator etiológico importante em mudanças no alinhamento dentário dos incisivos pós-tratamento. Vários aspectos relacionados ao gerenciamento dos terceiros molares são discutidos, e situações específicas nas quais as extrações de terceiros molares são contra-indicadas são ilustradas.

O papel dos terceiros molares mandibulares na recidiva de apinhamento anterior inferior após a remoção da contenção em pacientes tratados ortodonticamente tem provocado especulações na literatura dental. Em 1859 Robinson 1 escreveu: “O dens sapintiae é freqüentemente a causa imediata de irregularidade dentária pela pressão exercida em direção à parte anterior da boca.”Desde essa época um grande número de investigadores tem discutido detalhadamente os vários aspectos do desenvolvimento do terceiro molar e seu efeito no arco inferior. 2-12

O propósito desse artigo é discutir algumas das maiores considerações e a controvérsia existente em torno dos terceiros molares e como elas são relacionadas aos ortodontistas. Isto não deve ser visto como um resumo da literatura disponível sobre o assunto.

A PRESENTE CONTROVÉRSIA

Recentemente em 1971, em uma pesquisa com mais de 600 ortodontistas e 700 cirurgiões orais, Laskin 13 concluiu que 65 por cento tinham a opinião de que os terceiros molares algumas vezes causavam apinhamento dentário anterior mandibular.

Como um resultado de tais opiniões como Laskin relatou a remoção versus a preservação dos terceiros molares tornou-se um assunto controverso nos círculos dentários. As diferentes opiniões variam entre os extremos expressados em duas diferentes declarações: (1) Terceiros molares devem ser removidos, mesmo como medida profilática, porque eles estão freqüentemente associados com complicações ortodônticas e periodontais, assim como outras condições patológicas. (2) Não há evidência científica de uma relação causa-efeito entre a presença de terceiros molares e problemas ortodônticos e periodontais.

AGENESIA DE TERCEIROS MOLARES

Prevalência

Os terceiros molares são os dentes que mais freqüentemente apresentam ausência congênita. Estima-se que a quantidade de pessoas que apresentam ausência dos terceiros molares varie entre 9 e 20 por cento. Há mais mulheres que apresentam ausência congênita dos terceiros molares do que homens; existe uma relação de 3:2, de acordo com Richardson.14

A média de idade para a formação da crista do terceiro molar é 7 anos. Foi relatada a mais precoce formação da crista dos terceiros molares aos cinco anos e a mais tardia aos 15 anos.15-16

De acordo com Banks,17 é mais comum dois terceiros molares estarem ausentes, seguidos de um, quatro e três. Nanda18 encontrou ser a freqüência de um, dois, três e quatro. Richardson indicou que se a formação dos terceiros molares é atrasada para além da idade de 10 anos, a possibilidade dos quatro terceiros molares se desenvolverem é diminuída em 50 por cento. Ela encontrou uma diferença não significativa entre o tamanho dentário dos terceiros molares em que havia um desenvolvimento precoce em relação aos que apresentavam um desenvolvimento tardio. Mais importante, ela notou que o tamanho do resto dos dentes não era significativamente diferente entre as pessoas com e sem ausência congênita dos terceiros molares.

IMPACTAÇÃO DE TERCEIROS MOLARES

Dachi e Howell 19 examinaram uma série de 3.874 radiografias de boca inteira. Do estudo deles vários achados concernentes á impactação dentária puderam ser notados: A incidência de pacientes com pelo menos um dente impactado foi de 16.7 por cento. (2) Os dentes mais comumente impactados em ordem de freqüência eram os terceiros molares maxilares, terceiros molares mandibulares, caninos maxilares e pré-molares mandibulares. De um número total de terceiros molares presentes, 29,9 por cento dos terceiros molares maxilares e 17.5 dos terceiros molares mandibulares estavam impactados.

Nenhuma diferença foi notada entre gênero em relação à impactação dos terceiros molares, e não significativa relação entre impactação unilateral ou bilateral.

Entre os terceiros molares maxilares, 15 por cento apresentaram radiolucidez e 2.1 desses foram diagnosticados como apresentando cistos dentígeros. Trinta e sete por cento dos terceiros molares mandibulares apresentaram uma radiolucidez em volta de suas coroas, e 3.8 por cento desses foram diagnosticados como apresentando cistos dentígeros.

FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR O ESPAÇO DISPONÍVEL PARA OS TERCEIROS MOLARES

Björk e colegas20 examinaram 243 casos para estimar a relação entre espaço disponível para os terceiros molares mandibulares e sua impactação. Eles mostraram que em casos de impactação, o espaço do arco alveolar distal aos segundos molares é consideravelmente reduzido em 90 por cento dos casos.

Björk identificou três fatores esqueletais que são influenciáveis na impactação dos terceiros molares: (1) comprimento mandibular reduzido, medido como a distância do ponto do mento à cabeça do côndilo; (2) direção vertical do crescimento condilar como indicado pelo ângulo da base mandibular; e (3) erupção para trás da dentição mandibular determinada pelo grau de prognatismo alveolar da mandíbula. A ordem de importância dos três fatores de desenvolvimento esqueletais na impactação dos terceiros molares são a direção vertical do crescimento condilar, crescimento mandibular pequeno, direção posterior de erupção da dentição. A combinação dos três fatores esqueletais de desenvolvimento mandibular com maturação retardada dos terceiros molares ocorreu em 80 por cento dos casos com impactação bilateral dos terceiros molares.

Olive e Basford21 encontraram que a relação entre a distância inter segundos-molares e a distância inter ramos, como medido em um cefalograma antero-posterior, é um importante fator na identificação de uma possível impactação de terceiros molares mandibulares.

Björk20 estima que a impactação dos terceiros molares mandibulares em cada um quarto ou quinto de adultos do gênero masculino na população dental Escandinávia.

A possibilidade de sucesso de se prever o risco de impactação a partir do grau de inclinação dos terceiros molares no estágio da pré-adolescência não parece ser promissor, de acordo com Björk20.

Por outro lado, Richardson22 encontrou que a angulação original da superfície oclusal dos terceiros molares em relação ao plano mandibular é significativamente pequeno naquelas pessoas em que os terceiros molares erupcionaram precocemente.

TERCEIROS MOLARES E APINHAMENTO

Estudos relacionam terceiros molares a apinhamento.

Dois estudos serão revisados uma vez que eles são amplamente utilizados na literatura como evidência de causa e efeito entre terceiros molares e apinhamento.

Bergstrom e Jensen,23 em um estudo designado para se determinar em que extensão os terceiros molares estão relacionados ao apinhamento secundário dos dentes, uma mostra examinou sessenta estudantes de odontologia, os quais trinta apresentavam agenesia unilateral de terceiros molares superiores, vinte e sete apresentavam agenesia dos terceiros molares inferiores e três apresentavam ausência ou perda de um terceiro molar.De modelos de gesso eles fizeram comparações direito-esquerdo de condições de espaço de ambos os lados de cada arco e assimetrias mésio-distais dos segmentos laterais dos arcos. Eles também mediram os desvios da linha média.

Os resultados sugeriram que não havia mais apinhamento nos quadrantes em que os terceiros molares estavam presentes em relação relação aos quadrantes em que os terceiros molares estavam ausentes. Houve um desarranjo mesial do segmento dental lateral nos quais os terceiros molares estavam presentes nos arcos mandibulares, mas não nos arcos maxilares. Eles não encontram evidência de correlação entre idade e grau de apinhamento ou desarranjo dentário mediano. Eles concluíram que a presença dos terceiros molares pareciam não exercer influência na linha média.

Bergstron e Jensen,23 concluíram que a presença do terceiro molar parece exercer alguma influência no desenvolvimento do arco dental, mas não em uma dimensão em que se justificaria a remoção dos germes dentários ou a extração dos terceiros molares, há não ser em situações extraordinárias.

Em outro estudo Vego24, examinou longitudinalmente quarenta pacientes com terceiros molares inferiores presentes e vinte e quatro com terceiros molares ausentes congenitamente. Nenhum dos pacientes selecionados passou por tratamento ortodôntico prévio. Em cada arco foi medida individualmente a quantidade de apinhamento em dois intervalos de tempo. A primeira medida foi realizada após a erupção dos segundos molares em uma média de idade de 13 anos, enquanto a segunda medida foi feita em uma média de idade de 19 anos. O apinhamento foi definido como perda do perímetro do arco. Isto é manifestado tanto através do fechamento de espaços como perda dos contatos, resultando na rotação e ou movimento adverso dos dentes.

Vego encontrou que em todos os sessenta e cinco pacientes houve redução do perímetro do arco do primeiro para o segundo modelo. Isto foi expresso através do aumento das rotações ou mau alinhamento dentário. Em pacientes com a ausência dos terceiros molares isso foi menos perceptível. Vego concluiu que os terceiros molares podem exercer uma força na aproximação dos dentes o que indica a existência de múltiplos fatores envolvendo o apinhamento do arco. Estudos revelam ausência de correlação entre terceiros molares e apinhamento pós-contenção.

Kaplan25, em 1974, investigou se os terceiros molares têm uma influência significativa em mudanças no arco dental pós-tratamento e especificamente na recidiva do apinhamento anterior. O material de pesquisa consistiu de modelos e cefalogramas em norma lateral de setenta e cinco pacientes tratados ortodonticamente, pré-tratamento, pós-contenção e dez anos após o término do tratamento. A amostra foi dividida em três grupos: O primeiro grupo consistiu de trinta pessoas com os dois terceiros molares erupcionados em relação ao plano oclusal, em bom alinhamento buco-lingual e tamanho e forma normal. O segundo grupo consistiu de vinte pessoas com os terceiros molares impactados bilateralmente. Todos os pacientes eram candidatos à remoção cirúrgica dos terceiros molares baseados em radiografias periapicais. O terceiro grupo consistiu de vinte e cinco pacientes com agenesia bilateral dos terceiros molares mandibulares. As seguintes variáveis foram medidas nos modelos de estudo: (1) comprimento do arco, (2) distância inter-molares, (3) distância inter-caninos, (4) apinhamento anterior inferior e (5) rotações anteriores inferiores. A análise cefalométrica incluiu medidas das seguintes variáveis: (1) ângulo do incisivo inferior em relação ao plano mandibular, (2) posição antero-posterior do incisivo inferior em relação ao eixo x, (3) posição antero-posterior do primeiro-molar em relação ao eixo x e (4) comprimento mandibular da articulação ao pogônio. A pesquisa de Kaplan indicou que em certo grau a recidiva do apinhamento anterior ocorreu na maioria dos casos. Quando os três grupos ( com molares irrompidos, impactados e ausentes congenitamente) foram comparados, não houve diferença em nenhum dos parâmetros avaliados, mesmo que houvesse sido realizada extrações de pré-molares ou não. Kaplan concluiu que a presença dos terceiros molares não produz grande influência na recidiva do apinhamento e ou rotação anterior após a remoção da contenção. De acordo com Kaplan, a teoria de que os terceiros molares exercem pressão nos dentes mesiais não poderia ser corroborada.

OUTROS FATORES RELACIONADOS À EXTRAÇÃO DOS TERCEIROS MOLARES

Enucleação dos terceiros molares e sua extração profilática.

A enucleação dos terceiros molares com a idade de 8 anos têm sido praticada na Inglaterra desde 1936 por Henry e Morant.26

Como é de se esperar, a dicotomia de opiniões considerou ambos os aspectos a necessidade e as conseqüências de uma enucleação precoce. Aqueles que se opunham expuseram que com a idade de 35 anos, um em cada cinco americanos estaria usando prótese total superior e teria perdido também vários dentes inferiores. Também, durante a adolescência algumas pessoas desenvolvem severas cáries dentárias as quais poderiam resultar em perdas dos primeiros ou segundos molares. Além daqueles que se opunham à extração profilática dos terceiros molares alertando para os riscos de uma complicação durante a cirurgia.27

Do outro lado da dicotomia está os proponentes da remoção dos terceiros molares como medida profilática.

Eles acreditam que muitos adultos jovens com idades entre 18 e 22 anos passam por problemas com seus terceiros molares, e que mais tarde mudanças patológicas às vezes ocorrem.28 Eles acreditam que o tratamento ortodôntico é incrementado, particularmente quando a extração dos terceiros molares criam espaço para os incisivos inferiores ou quando, durante o preparo de ancoragem, um movimento distal dos primeiros e segundos molares talvez seja necessário. Este movimento talvez limite o espaço disponível para os segundos molares e talvez resulte em uma severa impactação dos terceiros molares. Ricketts e seus co-autores28 mais avançados indicam a remoção do germe dos terceiros molares com a idade de 7 aos 10 anos de idade a qual é surpreendentemente simples e relativamente atraumática. Isto contrasta com a dificuldade das extrações em adultos com dentes severamente impactados.

PREDIÇÃO DO COMPORTAMENTO DOS TERCEIROS MOLARES

Ricketts e colaboradores28 examinaram 200 crânios com dentição completa e determinaram uma relação entre os terceiros molares mandibulares erupcionados e a anatomia do ramo. Eles sugeriram o uso de RX cefalométricos o mais cedo possível, aos 8 ou 9 anos de idade, para se predizer a dimensão, na idade adulta, da distância do ponto Xi à distal do segundo molar em relação ao plano oclusal (Fig. 1). Eles indicaram um desvio padrão para a predição de 2.8mm. Se a distância prevista é de 30 mm ou maior, isto indicaria um espaço suficiente para os terceiros molares. Se por outro lado, a distância é de 20 mm ou menor, o espaço é considerado inadequado.

Para estimar a probabilidade de impactação dos terceiros molares, Ricketts e seus colegas usaram curvas de desenvolvimento de Turley.28,29 De acordo com essas curvas, tanto a impactação quanto a completa erupção pode ser diagnosticada com a idade de 8 ou 9 anos com 90 por cento de acuracidade.

Olive e Basford30 investigaram a confiabilidade e validade de várias técnicas radiográficas usadas para avaliar terceiros molares inferiores. Eles examinaram a reprodutibilidade de estimar o comprimento do espaço com radio, a qual é a relação da distância entre o segundo molar inferior e o ramo dividida pelo diâmetro mésio-distal do terceiro molar. Foi estimado que uma proporção de 120 por cento ou maior indicava uma grande probabilidade de impactação.

Olive e Basford30 usaram cefalogramas laterais, tomografias rotacionais, raio X intra-orais de bitewing e RX em 60 graus tirados diretamente do crânio. Eles determinaram a validade desses resultados comparando uns com os outros assim como com medidas tomadas diretamente nos crânios. Eles também compararam a relação do espaço entre o ponto Xi ao segundo molar inferior e a proporção do diâmetro do espaço transversal derivado da medida obtida diretamente do crânio. Eles concluíram que tomografias rotacionais, raio X intra-orais de bitewing e cefalogramas com angulação de 60 º eram superiores aos cefalogramas laterais para se avaliar a proporção do diâmetro. Na opinião deles, a pobre reprodutibilidade dos cefalogramas laterais é provavelmente causada pela dificuldade da localização dos pontos assim como da projeção dos ângulos.

Olive e Basford30 encontraram uma forte correlação positiva (r = 0.76) entre a distância do ponto Xi ao segundo molar inferior e o comprimento do espaço derivado de medidas diretas. Eles também disseram que nenhum valor direto de uma variável de outra, em casos individuais, esta fora de dúvida quanto ao valor. Olive e Basford30 concluíram que até o presente, a predição da impactação ou erupção baseada no ponto Xi até o segundo molar inferior não é suficientemente confiável.

Deve-se perceber que o coeficiente de correlação de 0.76, apesar de significante ao grau de 0.001 de confiança, pode melhorar a estimativa de predição em apenas 58 por cento.

O fator econômico

Há três questões econômicas importantes em relação à extração dos terceiros molares: (1) Pode o custo da remoção “rotineira” dos terceiros molares como procedimento preventivo justificar-se? (2) Quais os custos e riscos envolvidos na rotina do uso da anestesia geral? Quais os custos da hospitalização, particularmente para aqueles pacientes que possuem seguro médico que irão custear os gastos hospitalares, mas não o tratamento ambulatorial?





MUDANÇAS PATOLÓGICAS ASSOCIADAS AOS TERCEIROS MOLARES

De acordo com Lilly,31 essas mudanças patológicas podem ser divididas em duas categorias: (1) aquelas relacionadas aos terceiros molares erupcionados ou parcialmente erupcionados (cáries, periodontites e outras condições inflamatórias, mal-oclusão, fraturas, neuropatias, etc.) e (2) aquelas relacionadas aos dentes não erupcionados ou impactados (cistos foliculares, doenças neoplásicas benignas como ameloblastoma, reabsorções da raízes dos segundos molares e neuropatias). Apesar de Lilly ter relatado a incidência de algumas dessas doenças em várias populações em todo o mundo, ele afirmou que até o presente momento não há dados disponíveis de várias mudanças patológicas relacionadas aos terceiros molares na população dos Estados Unidos.

CONFERÊNCIA DE DESENVOLVIMENTO DO CONSENSO NA REMOÇÃO DOS TERCEIROS MOLARES

Uma conferência dedicada aos terceiros molares foi organizada pelo Instituto Nacional de Pesquisa Dental Nov. 29 a 30, 1979. Aproximadamente 250 dentistas e cientistas representando todas as disciplinas relacionadas à profissão, encontraram-se num esforço para se alcançar um consenso de quando e sob quais circunstâncias extrações de terceiros molares seriam recomendadas e identificar áreas em pesquisas futuras são necessárias.

A conferência foi dividida em cinco workshops para se explorar os seguintes temas: o efeito da extração dos terceiros molares no crescimento e desenvolvimento, considerações de tempo e técnica na extração dos terceiros molares, considerações protéticas, a morbidade na remoção dos terceiros molares.

Um detalhado relatório nas áreas de consenso foi publicado.32 Algumas das áreas de consenso estão relacionadas à terapia ortodontia e incluem em parte o seguinte: O apinhamento dos incisivos inferiores é causado por vários fatores o qual inclui tamanho dentário, formato dentário, diminuição da relação intercanina, retrusão dos incisivos, e mudanças no crescimento ocorridas no estágio de crescimento da adolescência. Portanto, foi consenso que há pouca razão para se indicar extração dos terceiros molares, baseado nas presentes evidências para somente se evitar um futuro apinhamento anterior inferior dos dentes.

Terapia ortodôntica nos dois arcos mandibular e maxilar talvez requeira movimentação distal dos primeiros e segundos molares, tanto por inclinação ou translação, a qual pode acarretar a impactação dos terceiros molares. Para se evitar a impactação dos terceiros molares e facilitar a retração, talvez seja altamente recomendável a remoção dos terceiros molares antes de se iniciar os procedimentos de retração. O consenso foi que a impactação dos terceiros molares provavelmente não foi a causa da movimentação para frente após a retração dos primeiros e segundos molares. O Workshop concordou que é necessário instruir os estudantes e práticos no reconhecimento da necessidade da remoção antecipada dos terceiros molares em tais circunstâncias em que a remoção dos terceiros molares é definitivamente indicada.

Foi decidido que a ausência de um terceiro molar em um exame radiográfico de rotina, sem um histórico de extração anterior, demanda um exame radiográfico mais extenso.

O Workshop recomenda que os pacientes sejam orientados do potencial risco cirúrgico incluindo qualquer condição permanente que tenha um risco maior que 0.5 por cento ou qualquer condição transitória que ocorra com uma incidência de 5 por cento ou mais. Baseando-se nestes fundamentos os pacientes devem ser informados sobre hemorragias, dor, edemas, osteíte alveolar, trismo e injúrias em nervos.

Em conclusão, o Workshop identificou um número bem definido de critérios para a remoção dos terceiros molares. Incluindo entre outros, uma infecção, lesões cariosas não restauráveis, cistos, tumores e destruição do dente adjacente e reabsorções.

O que fazer com terceiros molares impactados assintomáticos?

Não há consenso quando o assunto é a remoção dentes impactados assintomáticos com ou sem evidência de patologias, mas foi acordado que a impactação ou mau posicionamento de um terceiro molar é situação anormal e talvez justifique sua remoção.

O Workshop detectou também várias áreas de insuficiente conhecimento relacionadas aos procedimentos em reação aos terceiros molares e sugeriu que essas fossem assunto para pesquisas. Algumas das áreas pertinentes à ortodontia são: (1) a relação do terceiro molar com o apinhamento da dentição, crescimento e desenvolvimento da tuberosidade e área retro molar, assim como a relação dos terceiros molares com o arco alveolar e comprimento, e (2) o melhor método para se fazer a predição da erupção dos terceiros molares.

É necessário enfatizar que o foi apresentado é apenas uma parte do relatório de consenso, e nós recomendamos fortemente que os leitores se familiarizem com o texto completo.

CONTRA-INDICAÇÕES ORTODÔNTICAS PARA A EXODONTIA DOS TERCEIROS MOLARES

Do ponto de vista ortodôntico, o especialista deveria tentar persuadir os clínicos gerais e os cirurgiões orais a adiar a decisão de remover os terceiros molares em pacientes com má-oclusão até o plano de tratamento ortodôntico ser fechado. É claro que isso é aplicável quando não há outras razões que indiquem a extração.

Certas situações merecem uma atenção especial:

1. Quando pré-molares mandibulares são extraídos ou estão ausentes congenitamente. Se o plano de tratamento deseja o fechamento do espaço disponível no arco inferior e nenhuma extração é realizada no arco superior, então a relação dos primeiros molares será de Classe III. Os segundos molares mandibulares irão ter pouco ou nenhum contato com o dente antagonista, isto é, os segundos molares inferiores (Fig.2). A preservação e alinhamento próprio dos terceiros molares mandibulares irão permitir uma interdigitação com os segundos molares maxilares.

2. Quando o plano de tratamento ortodôntico opta por extração dos primeiros ou segundos molares, principalmente em pessoas sem crescimento e com classe II ou tendência a mordida aberta.

3. Quando primeiros e segundos molares são extraídos por apresentarem lesões cariosas extensas e envolvimento periapicais. Em qualquer situação em que a extração de primeiros ou segundos molares é considerada. É importante considerar o tamanho e a morfologia dos terceiros molares não erupcionados através de radiografia periapical antes de se indicar a extração. Temos que reconhecer que a presença de normalidade do desenvolvimento dos terceiros molares, não significa automaticamente que os dentes irão erupcionar na linha de oclusão (Fig. 3).

CONCLUSÕES

A influência dos terceiros molares no alinhamento anterior é ainda controversa. Não há evidência que indique que os terceiros molares sejam o maior fator etiológico nas mudanças de alinhamento dos incisivos pós-tratamento. Vários aspectos relacionados ao controle dos terceiros molares têm sido discutidos e situações específicas em que a extração de terceiros molares são ilustradas.