terça-feira, 1 de setembro de 2009

Comparação a longo prazo da estabilidade e resultado do tratamento de pacientes de CLII com aparelhos funcionais versus osteotomia bilateral sagital do ramo mandibular.

Jeffrey L. Berger, Valmy Pangrazio-Kulbersh, Cameron George, Richard Kaczynski
Amer. J. Orthod. Dentofac. Ortohop.  April 2005 451-64
Traduzido por: Fabiano Guerra Ferreira (ver tabelas no original)

Objetivo: O objetivo deste estudo foi comparar a estabilidade e os resultados do tratamento de pacientes com maloclusão de Classe II tratados com aparelhos funcionais ou avanço mandibular cirúrgico.

Material: O grupo tratado precocemente consistia de 30 pacientes (15 meninas e 15 meninos) com uma média de idade de 10 anos e 4 meses (com variação de 7 anos e 5 meses a 12 anos e 5 meses), que receberam ou Frankell II(15 pacientes) ou aparelhos de Herbst (15 pacientes). O grupo cirúrgico consistia de 30 pacientes (23 mulheres e 7 homens), com uma variação de 27 anos e 2 meses (com variação de 13 anos a 53 anos 10 meses). Eles foram tratados com osteotomias bilaterais sagitais do ramo mandibular, com fixação rígida. Telerradiografias laterais foram tomadas para o grupo com tratamento precoce em T1 (registros iniciais), T2 (conclusão do tratamento com aparelhos funcionais), e Tf (conclusão do amplo tratamento). No grupo cirúrgico, telerradiografias laterais de face foram tomadas em T1 (registros iniciais), T2 (pré-cirúrgica), T3(pós-cirurgia), e Tf (conclusão dos tratamentos compreendidos). Os tempos médios de conclusão dos tratamentos com aparelhos funcionais ou cirurgia até as telerradiografias laterais de face finais foram de 35 , 8 meses e 34 , 9 meses respectivamente. Uma análise de variância de modelos-mistos foi usada para comparar as alterações dentro e entre grupos.

Resultados: No grupo de aparelho funcional, a mandíbula continuou a crescer em uma direção favorável mesmo após a descontinuação do uso de aparelho funcional. Ambos os grupos tiveram resultados estáveis com o passar do tempo. Ambos os grupos terminaram o tratamento com as mesmas medidas cefalométricas. Alterações esqueléticas significantes e teciduais foram observadas nos grupos de tratamento devido ao avanço funcional ou ao cirúrgico da mandíbula. Mais recidivas verticais foram notadas no grupo cirúrgico do que no grupo funcional.

Conclusões: Este estudo sugere que a correção precoce de maloclusões dentoesqueléticas de CLII com aparelhos funcionais rendem resultados favoráveis sem os possíveis efeitos deletérios da cirurgia.

O tratamento das maloclusões de CLII pode ser feito por alterações dentoalveolares, forças ortopédicas para estimular o crescimento mandibular ou inibir o crescimento maxilar, ou reposicionamento cirúrgico da mandíbula em pacientes sem crescimento. Vários tipos de aparelhos funcionais tem sido usados para estimular o crescimento mandibular, e a efetividade destes aparelhos tem sido documentada em numerosos estudos. McNamara e colaboradores estudaram 45 pacientes tratados ou com aparelhos de Herbst ou com Frankell II e encontraram que ambos os aparelhos influenciavam significantemente o crescimento do complexo crânio-facial e que essas alterações esqueléticas aumentavam o comprimento mandibular e a altura facial inferior. Creekmore e Radney observaram que aparelhos de Frankel produziam um aumento significante no comprimento mandibular e sugeriram que isto era o resultado do aumento na direção posterior do crescimento condilar e da redução do crescimento para frente da maxila. Owen indicou que pacientes tratados com um Frankell II demonstrava crescimento condilar, retração maxilar, expansão lateral e melhora da estética facial. Craft e colaboradores realizaram um estudo cefalométrico e tomográfico com o uso do aparelho de Herbst e encontraram resultados similares aqueles com o uso do aparelho de Frankell II. Eles não encontraram alterações no espaço articular ao final do tratamento e rejeitaram a idéia de postura mandibular e reposicionamento condilar como um fator de recidiva. Alteração a longo prazo no espaço articular mostrou que o aparelho funcional teve um efeito a longo prazo sobre a alteração morfológica do côndilo e da cavidade glenóide, criando um equilíbrio melhor, esquelético e facial. Gultan e Uner descobriram que os resultados de tratamentos com aparelhos faciais eram sustentados e melhorados durante a retenção, indicando sua estabilidade.

A osteotomia bilateral sagital do ramo mandibular foi desenvolvida para reposicionar anteriormente a mandíbula em uma posição mais ideal e de melhorar os relacionamentos dentários, esqueléticos e dos tecidos moles. A introdução da técnica de fixação rígida aumentou a estabilidade dos resultados.

Um estudo de 3 anos de Kierl e colaboradores mostraram um declínio de 14% com fixação interna rígida, em contraste aos 10 a 80% de recaída no grupo de fixação não-rígida. Dolce e colaboradores relataram não haver recaída sagital da sínfise mandibular no grupo de fixação rígida como oposição ao grupo de fixação com fio de aço. Ellis e Gallo usaram fixação dentoesquelética e encontraram uma média de recidiva horizontal estatisticamente insignificante de 8,9% durante o período de fixação. Eles também relataram que um aumento do arco goníaco e uma reclusão no ângulo do plano mandibular foram associados com a recidiva. Estas duas variáveis, acrescidas da quantidade de avanço, apontaram para 84,9% de recidiva no estudo de Gassinan e colaboradores e foram postulados como sendo devido ao estiramento nos tecidos periféricos (circundantes). Duoma e colaboradores sugeriram que a recidiva dentária e esquelética era devido a adaptação para alterar o equilíbrio funcional e era afetada por variabilidade individual. A alteração posicional do segmento proximal foi considerada um parâmetro importante para determinar a estabilidade do avanço mandibular. Também foi observado que havia uma relação proporcional entre a quantidade de avanço e recidiva, que poderia ser atribuída a diferentes graus de adaptação neuromuscular.

Este estudo foi formulado para comparar os resultados e a estabilidade do tratamento de pacientes com maloclusões de CLASSE II tratados ou com um aparelho funcional (Herbest ou Frankell) ou avanço mandibular cirúrgico pela OBSRM.





Materiais e Métodos

Sessenta pacientes tratados consecutivamente foram selecionados para este estudo, cada um com uma maloclusão de CL II caracterizada por retrognatia mandibular e uma maxila normal. Os valores médios usados neste estudo foram ângulo SNA, 81,7°; SNB, 76,7°; ANB 5.1 e avaliação Wits de 2,6mm para o grupo com tratamento funcional, e, SNA, 80,4°; SNB, 75,6°; ANB 4,9° e avaliação Wits de 2,3mm para o grupo cirúrgico. Os pacientes (todos brancos) foram divididos entre 2 grupos iguais de 30 pacientes em crescimento e sem crescimento, selecionados de 2 práticas ortodônticas particulares. Todos os tratamentos com aparelhos funcionais foram realizados por um ortodontista. Os cefalogramas foram padronizados para ampliação e traçados manualmente pelo mesmo operador (C.G) e checados por um clínico separadamente (V.P.K) para assegurar a consistência dos pontos cefalométricos. Vinte e oito medidas cefalométricas foram registradas em para cada ponto de tempo.

O grupo de tratamento com aparelhos funcionais constituído de 30 pacientes jovens consistia de um número igual de meninos e meninas. Quinze destes pacientes foram tratados com o aparelho de Frankel II e os 15 restantes com o aparelho de acrílico removível de Herbst. Os dois tipos de aparelhos foram combinados como um grupo de aparelhos funcionais, pois os efeitos do tratamento tanto em Frankell II como aparelho de Herbst eram muito similares como já definido e um estudo anterior. A média de idade inicial para estes pacientes era de 10 anos e 4 meses (variação de 7 anos e 5 meses a 14 anos e 5 meses). Para as meninas, a média de idade inicial era de 10 anos e 2 meses (variação de 7 anos e 5 meses a 12 anos e 5 meses), e, para os garotos, a média de idade inicial era de 10 anos e 6 meses.

Os seguintes cefalogramas foram tomados no grupo de aparelhos funcionais: pré-tratamento (T1), desenvolvimento do tratamento (T2) (quando o paciente terminava a terapia funcional e antes da conclusão do tratamento),e após a conclusão do tratamento (Tf). A média de tempo de tratamento com os aparelhos funcionais foi de 19,8 meses (variação de 6-36 meses). A média de tempo da conclusão da terapia funcional para os registros finais foi de 35,8 meses ( variação de 16 a 64 meses).

A média de idade do cefalograma final foi de 15 anos e 11 meses (variação, de 12 anos e 8 meses a 18 anos e 10 meses); as idades médias foram 15 anos e 5 meses para as meninas e 16 anos e 4 meses para os meninos.

Todos os pacientes usaram os aparelhos funcionais até a completa erupção da dentição permanente, quando a segunda fase do tratamento incluso foi iniciada.

O grupo cirúrgico consistia de 23 mulheres e 7 homens que foram tratados por 1 ortodontista e 1 cirurgião.

O grupo tratado osteotomia sagital bilateral do ramo, foi estabilizado com fixação rígida interna. A média de idade destes pacientes foi de 27 anos e 2 meses (variação de 13 anos a 53 anos e dez meses).

Os seguintes cefalogramas dos pacientes cirúrgicos foram tomados: pré-tratamentos (T1), pré-cirurgia (T2), pós-cirurgia (T3-10 dias após a cirurgia), e tratamento pós-ortodôntico (Tf). O tempo médio pós-cirúrgico ao final dos registros foi de 34,9meses (variação de 15-69 meses). Para a avaliação do tratamento cirúrgico a longo prazo, os cefalogramas em T1,T2,T3 e Tf foram usados para a comparação entre os tratamentos dos pacientes cirúrgicos e com aparelhos funcionais, os cefalogramas em T1,T3 e Tf foram usados para o grupo cirúrgico, e os cefalogramas em T1,T2 e Tf para o grupo de tratamento funcional.

O tempo mais longo de observação para o grupo funcional foi escolhido para assegurar que havia limitação, se houvesse algum crescimento remanescente nestes pacientes e para avaliar os cefalogramas quando algum crescimento remanescente limitado não poderia influenciar no resultado final. As medidas lineares usadas neste estudo são observadas na fig 1; as angulares na fig. 2; e, as medidas do tecido mole na fig.3.

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A análise de variância foi usada para se testar globalmente as diferenças médias entre cada grupo e ao longo do tempo. Os significados foram considerados em P<.05. Para ajustar o erro alfa de grandes experimentos com múltiplos testes, o valor P para os resultados individuais foi fixado em P<.05. Análise “Post hoc” foi conduzida com teste t para se comparar pares específicos de observações, tanto entre grupos (funcionais versus cirúrgicos em T2) quanto dentro dos grupos (funcionais de T1 a T2). Todas as medidas demonstraram uma correlação de 0.8 ou mais alta.



Resultados

As medidas dos cefalogramas foram comparadas entre os 2 grupos em 3 períodos de tempo. As alterações no grupo funcional foram comparadas em 3 períodos de tempo(T1,T2 e Tf), e as alterações no grupo cirúrgico foram comparadas em 4 períodos de tempo (T1,T2,T3 e Tf). Os valores médios da alteração entre estes grupos tanto quanto dentro de cada grupo está listada nas tabelas I a VI.



Grupo funcional

As alterações no comprimento SN entre T1 e T2 de 1,8mm (P<.001) e de T2 a Tf de 2mm (P<.001), com uma alteração total de 3,8mm devido ao crescimento normal da base anterior craniana. A avaliação Wits foi reduzida de T1 a T2 de 3,1mm(P<.001) como o ponto B foi movido mais anteriormente com o tratamento com aparelho funcional. A Wits aumentou insignificantemente de T2 a Tf, para 0,4 mm, para uma alteração total de 2,7mm (P<.001), indicando uma redução da maloclusão de CLII. O overjet foi reduzido de 4 mm (P<.001)de T1 a T2 após o uso do aparelho funcional e foi reduzida mais adiante de T2 a Tf (0,8mm P<.001), para uma alteração total de 4,8mm, indicando que o crescimento continuou em uma direção positiva após a remoção do aparelho funcional.

Este crescimento continuado foi observado também pelas alterações de Co-Pg, Co-B, Co Gn e Go-Me.

Todas as medidas associadas ao crescimento mandibular mostraram continuação em uma direção positiva, sem nenhuma recidiva, após o aparelho funcional ter sido descontinuado. PM perp. L1 teve um aumento total de 0.7mm (P<.001), indicando um leve movimento para frente dos incisivos inferiores. A dimensão vertical aumentou com a mandíbula continuou a crescer para baixo e para frente, com observado no aumento em SNA-ME de T1 a T2 de 2,7mm(P<.001) e de T2 a Tf de 3,5mm (P<.001) para um aumento total de 6,2mm (P<.001) OB diminuiu de T2 a Tf de 0,8 mm (P<.006) para uma redução total de 1.4mm (P<.001). Estes resultados são mostrados na TABELA I. O ângulo SNA permaneceu estável de T1 a T2, indicando pouco ou nenhum efeito do encaixe de cabeça do aparelho funcional; tornou-se menor de T2 a Tf (1,3°, P<.008), indicando uma possível remodelação do ponto A durante a terapia com aparelho fixo. O ângulo SNB aumentou 1,1°(P<.008) de T1 para Tf, entretanto, o ângulo ANB reduziu 2,8° (P<.001) de T1 para Tf. Ar-Go-Me reduziu 1,4 (P<.007) de T1 a Tf, e, SN-AR-Go aumentou 2,6 (P<.001) no total SN-GoGn, e SN-FH permaneceu relativamente estável ao longo do tempo. Os incisivos superiores verticalizaram de T1 a T2 (P<.001), para uma insignificante alteração total (P<.189). Os incisivos inferiores ostentaram 4° de T1 a Tf, para uma insignificante alteração ao longo do tempo (P<.015). Medidas angulares são ilustradas na TABELA II. As diferenças nos valores dos tecidos moles são sustentados nas alterações lineares e angulares observadas acima ( TABELA III).



Grupo cirúrgico

O comprimento da base craniana (medida SN) não alterou em nenhuma medida porque o grupo cirúrgico era composto de pacientes sem crescimento. A medida Wits reduziu de 3 mm (P<.001)de T2 a T3, com um decréscimo total de 3,5mm (P<.001) devido ao avanço mandibular. O J aumentou de T1 a T2 de 1,4mm (P<.012) durante a preparação pré-cirúrgica ortodôntica mas decresceu de T2 a T3 de 4,7mm (P<.001) devido ao avanço cirúrgico da mandíbula. De T3 a Tf, houve um leve aumento (0,5mm, P<.034). Com um decréscimo total em OJ de 2,8mm (P<.001). De T1 a T2.OB decresceu de 2,1mm (P<.001), de T2 a T3, ele continuou a descrever, de 2,2mm(P<.001), de T2 a T3, ele continuou a decrescer, de 2,2 mm(P<.001); e ele aumentou 1,7mm de T3 a Tf para um decréscimo total de 2,6mm (P<.001). O aumento pós-cirúrgico no comprimento mandibular foi confirmado pelas alterações nas medidas Co-Pog, Co-Bpt e Co-Gn (P<.001). Estas medições permanecem estáveis ao longo do tempo, com nenhuma alteração significante no momento imediato pós-cirúrgico (T3) até após o tratamento (Tf). Go-Me aumentou de T2 a T3 de 3,2mm (P<.001), para uma alteração total de 3,7mm (P<.001). SNA-ME aumentou de T1 a T2 de 2mm (P<.001) e de T2 para T3 de 2,1 mm (P<.001), com uma leve recidiva de T3 para Tf de 1,5mm(P<.001).

O aumento total na altura facial anteroinferior foi estatisticamente significante em 2,6 mm(P<.001). PM perp L1 aumentou 0,8mm (P<.186) de T1 a T2 durante a preparação ortodôntica pré-cirúrgica. Os incisivos inferiores permaneceram relativamente estáveis de T2 a T3. De T3 a Tf, os incisivos inferiores verticalizaram 1 mm (P<.006). Os resultados são mostrados na TABELA I.

O ângulo SNA permaneceu estável ao longo de todos os períodos de tempo estudados. O ângulo SNB aumentou de 2,8°(P<.001) de T2 a T3, com uma leve recidiva insignificante de T3 a Tf de 0,3°(P<.365), para um aumento total de 2,1°(P<001), para um decréscimo total de 2,4°(P<001). ANB descreveu 2,5°(P<001) de T2 a T3 (P<.001), para um aumento total de 2,1(P<.001) e para um decréscimo total de 2,4° (P<.001). ANB permaneceu estável de T3 a Tf, indicando a estabilidade dos resultados cirúrgicos. SNA-Xi-PM aumentou de 1,3°(P<.001) de T1 a T2 e continuou a modificar de T2 a T3 e de T3 para Tf de 1,6° e 1,4°, respectivamente (P<.001), para um total de alteração de 1,5° (P<.001). O AR-Go-Me mostrou aumentos verticais de T2 a T3 de 3,7° (P<.001) e de T3 a Tf de 1,1°(P<.027), para um total de aumento de 5° (P<.001) e permaneceu estável de T3 a Tf.

0 SN-GoGn aumentou de 1°(P<.003) de T1 a T2 e 1,3º (P<.017), de T2 a T3, com um total de alteração de T1 a Tf de 3° (P<.001). SN-UI aumentou 7,4° (P<.004), indicando ostentação dos incisivos superiores de T1 a T2, com um total de aumento de 6,4°(P<.022) de T1 a Tf. A posição dos incisivos superiores permaneceu estável de T2 a T3 e de T3 a Tf, indicando que a maioria das alterações ocorreu durante a preparação ortodôntica pré-cirúrgica.

SN-L1 não mostrou alterações estatisticamente significantes, embora tenha havido uma leve verticalização dos incisivos inferiores de 0,7°, como indicado previamente pela medida PM perp L1. As medidas SN-FH e SN-0cl não alteraram significantemente em nenhum período de tempo. Os resultados são mostrados na TABELA II.

As alterações nos tecidos moles estão resumidas na TABELA III. Na maioria das vezes, as alterações nos tecidos moles refletiram aquelas observadas nas estruturas esqueléticas subjacentes.



Diferenças entre os grupos

A maioria das medidas lineares iniciais para o grupo com tratamento funcional foram significantemente menores do que no grupo cirúrgico, com exceção de OJ, o qual foi muito maior no grupo com tratamento funcional. Para a maioria das medidas, ambos os grupos acabaram com as mesmas variações dos valores, se tratados com cirurgia ou aparelho funcional. Os resultados são mostrados na TABELA IV.

Não semelhantes às medidas lineares iniciais, os valores angulares para os 2 grupos foram muito similares no início (começo) do tratamento com exceção de AR-Go-Me e SN-L1, o qual foram muito maiores no grupo de tratamento funcional, e SN-AR-Go e SN-OCLUS, o qual foram muito maiores no grupo cirúrgico (TABELA V). No final do tratamento, todas as medidas angulares permaneceram as mesmas exceto para SN-L1 e SN-OCL. Os incisivos inferiores estavam significantemente ostentados no grupo funcional (P<.012), considerando que o plano oclusal era mais inclinado na amostra cirúrgica (P<.038).

As medidas dos tecidos moles demonstraram que não houve diferenças estatisticamente significantes entre os 2 grupos em Tf, com a exceção de ULL e ULP (P<.05). Os resultados são mostrados na tabela VI. As Tabelas são mostradas abaixo:







TABELA I – Diferenças lineares (em mm) dentro dos grupos funcional e cirúrgico ao longo do tempo.

T1-T2 (F-S) T2-Tf (F) T2-T3 (S)



Medidas Grupo T1 diferença média valor P valor T2 diferença media T valor P valor



SN Funcional SN Cirúrgico ANS- Me Funcional ANS-Me Cirúrgico Co-B pt Funcional Co-Bpt Cirúrgico [Co-Gn Funcional Co-Gn Cirúrgico Co-Pog Funcional Go-Me Cirúrgico Co-Me Funcional Wits Funcional Wits Cirurgico PM perp LI Funcional PM perp LI Cirúrgico OB Funcional OB Cirúrgico OJ Funcional OJ Cirúrgico



TABELA I - Continuação

T3-Tf(S) T1-Tf(F

T3 diferença média T valor P valor Tf diferença média T valor P valor Alteração Total (Valor P )





















F. Grupo functional; S. Grupo cirurgico; M Fiff. Diferença média









TABELA II – Diferenças angulares (em graus) dentro do grupo funcional e cirúrgico ao longo do tempo.

T1-T2 (F-S) T2-Tf (F) T2-T3 (S) Medidas Grupo T1 diferença média valor P valor T2 diferença media T valor P valor

SNFH Funcional SNFH Cirúrgico SNA Funcional SNA Cirúrgico SNB Funcional SNB Cirúrgico ANB Funcional ANB Cirúrgico ANS-XI-PM Funcional ANS-XI-PM Cirúrgico Ar-Go-Me Funcional Ar-Go-Me Cirúrgico SN-Ar-Go Funcional Ar-Ar-Go Cirúrgico Sn-GoGn Funcional Sn-GoGn Cirúrgico SN-UI Funcional SN-UI Cirúrgico SN-LI Funcional SN-LI Cirúrgico Sn-Occl Funcional Sn-Occl Cirúrgico









TABELA II – Continuação

T3-Tf(C) T1-Tf(F-C)

T3 diferença média T valor P valor Tf diferença media T valor P valor AlteraçãoTotal











TABELA III – Diferenças nos tecidos moles dentro do grupo funcional e cirúrgico ao longo do tempo.



T1-T2 (F-S) T2-Tf (F) T2-T3 (S)

Medidas Grupo T1 diferença média valor P valor T2 diferença media T valor P valor

Facial (°) Funcional Facial (°) Cirúrgico NLA (°) Funcional NLA (°) Cirúrgico GLPG-SN (mm) Funcional GLPG-SN (mm) Cirúrgico ULL (mm) Funcional ULL (mm) Cirúrgico LLL (mm) Funcional LLL (mm) Cirúrgico ULP Funcional ULP Cirúrgico LLP (mm) Funcional LLP (mm) Cirúrgico







TABELA III – Continuação

T3-Tf (S) Tl-Tf (F-S)

T3 diferença média valor P valor Tf diferença media T valor P valor Alteração total (P valor)















TABELA IV – Diferenças lineares em ( em milímetros ) entre os grupos ao longo do tempo.

T1-T2 (F) T2-Tf (F)

T1-T3 (S) T3-Tf(S) Medidas Grupo T1 diferença média valor P valor T2 diferença media T valor P valor

SN Funcional SN Cirúrgico ANS-Me Funcional ANS-Me Cirúrgico Co-B pt Funcional Co-B pt Cirúrgico Co-Gn Funcional Co-Gn Cirúrgico Co-Pog Funcional Co-Pog Cirúrgico Go-Me Funcional Go-Me Cirúrgico Wits Funcional Wits Cirúrgico PM perp 1.1 Funcional PM perp1.1 Cirúrgico OB Funcional OB Cirúrgico OJ Funcional OJ Cirúrgico





TABELA IV – Continuação

T1-Tf (F-S)

Tf diferença média T valor P valor diferença media ______________________













TABELA V – Diferenças angulares ( em graus ) entre os grupos ao longo do tempo.

Tf-T2 (F) T2-Tf (F)

T1-T3 (S) T3-Tf(S)



Medidas Grupo T1 diferença média valor P valor T2(F),T3(F) diferença média T valor P valor

SNFH Funcional SNFH Cirúrgico SNA Funcional SNA Cirúrgico SNB Funcional SNB Cirúrgico ANB Funcional ANB Cirúrgico ANS –Xi-PM Funcional ANS-Xi-PM Cirúrgico Ar.Go-Me Funcional Ar.Go-Me Cirúrgico SN-Ar-Go Funcional Sn-Ar-Go Cirúrgico So-GoGn Funcional So-GoGn Cirúrgico SN-UI Funcional SN-UI Cirúrgico SN-LI Funcional SN-LI Cirúrgico Sn-Occl Funcional Sn-Occl Cirúrgico



TABELA V – Continuação

T1-Tf (F-S)

Tf diferença média T valor P valor diferença media ______________________











TABELA VI– Diferenças nos tecidos moles entre os grupos ao longo do tempo.

T1-T2 (F) T2-Tf (F)

T1-T3 (S) T3-Tf(S)



Medidas Grupo T1 diferença média valor P valor T2(F),T3(F) diferença media T valor P valor

Facial (°) Funcional Facial (°) Cirúrgico NLA (°) Funcional NLA (°) Cirúrgico GLPG-Sn(mm) Funcional GLPG-Sn(mm) Cirúrgico ULL (mm) Funcional ULL (mm) Cirúrgico LLL(mm) Funcional LLL(mm) Cirúrgico ULP Funcional ULP Cirúrgico LLP Funcional LLP Cirúrgico





TABELA VI – Continuação

T1-Tf (F-S)

Tf diferença média T valor P valor diferença media



Discussão

Este estudo demonstrou que, para a maioria das medidas cefalométricas, não houve diferença no resultado final entre o tratamento precoce com aparelhos funcionais e tratamento cirúrgico de avanço mandibular por osteotomia bilateral sagital do ramo.

As alterações que ocorreram dentro dos grupos são consideradas como sendo originalmente devido ao efeito do tratamento e crescimento porque ambas as amostras eram bem parecidas no início do tratamento. Os resultados indicaram que a correção de uma maloclusão de CLII pode ser bem sucedida com aparelhos funcionais ou cirurgia ortognática, com um grande grau de estabilidade.





Alterações no grupo funcional

O estudo demonstrou aumento do crescimento mandibular durante e após a descontinuação do tratamento com aparelhos funcionais, como mostrado pelas alterações estatisticamente significantes em Co-Pog, Co-B PT, Co-Gn, Go-Me, OJ, SNB e ANB. Cada uma destas medidas aumentou significantemente em cada período de tempo, sem nenhuma recidiva observada. Co-Pog iniciou em 109,5mm, que abaixo do valor normal de 111,3mm.

Em T2, a medida foi 116,9mm que é acima do valor normal de 116 mm. Nos registros finais, Co-Pog era de 122,2mm, que estava dentro do valor normal de 212.5 mm +- 5,4mm. Co-B pt era de 110,8mm, aproximando-se do valor da norma de 113,7mm +- 4,9mm, Co-Gn iniciou em 112,0mm, que é abaixo do valor da norma de 112,9mm. Esta medida era de 119,5mm em T2, que é acima da média de 117,7mm, e alcançou 124,9mm em Tf, que está dentro do valor da norma de 125,5 mm+-5,2mm. A quantidade total de crescimento era de 12 mm durante os 35,9 meses de observação, que é duas vezes a quantia de aproximadamente 2mm por ano esperada para estas medições. Uma tendência similar foi observada por Pangrazio-Kulbersh e Berger. McNamara e colaboradores encontraram uns 8mm de aumento em Co-Gn em um período de 24 meses com o aparelho de FRANKELL II e um aumento de 4,8mm num período de 18 meses com o aparelho de Herbst.

Entretanto, muitos estudos, não sustentaram a estabilidade a longo prazo do tratamento com aparelho funcional.

Weislender e Pancherz relataram que boa intercuspidação oclusão era necessária para prevenir recidiva esquelética e dentária. Todos os casos no estudo presente foram retidos com o aparelho funcional até a completa erupção da dentição permanente e o inicio da terapia com aparelho fixo. Isto pode ter influencia do positivamente a estabilidade dos resultados. SNB teve um aumento estatisticamente significante devido ao uso do aparelho funcional. Os pacientes iniciaram com um ângulo SNB de 76,7°. Em T2 e T3, ele foi 78°, que caiu dentro da medida normal de 78,5°+-3,9°.

Este aumento sustenta as alterações nas medidas lineares. AR-Go-Me decresceu significantemente com o tratamento com aparelho funcional. Estes achados vão de encontro aos daqueles de Pancherz, que encontrou um maior fechamento do ângulo goníaco no aparelho de Herbst do que nos casos de controle e em contraste aos achados de Manfredi e colaboradores, que não encontraram alterações em suas amostras.

Neste estudo, SN-AR-GO aumentou, possivelmente por causa do remodelamento da borda posterior e anterior do ramo e do bordo inferior da mandíbula. O aumento na altura do ramo e no comprimento do corpo no presente estudo é sustentado em achados de outros autores.

Pangrazio Kulberssh e Berger relataram que a relação da altura posteroanterior da face permanecia relativamente estável no caso do aparelho de Herbst, como um resultado do aumento da altura do ramo embora no caso do aparelho de Frankell mostrasse um leve aumento nesta relação, como um resultado de um pequeno aumento na altura do ramo. Wits reduziu significantemente com o aparelho funcional e permanecer estável ao longo do tempo. Isto poderia ser explicado pelo movimento para frente do ponto B e pela estabilidade do plano oclusal através do tratamento. Pancherz encontrou que o plano oclusal se inclinava para baixo anteriormente em 82% dos pacientes com Herbst, com um valor máximo de 7,5°, mas alguma recidiva foi notada durante o tempo de pós-tratamento. A diferença no comportamento do plano oclusal poderia ser explicada pela diferença no modelo do Herbst fixado (bandado) versus o do acrílico. OB reduziu significantemente no final do tratamento com aparelho funcional e no final do tratamento completado. Isto era esperado como a migração mandibular para frente ao longo da inclinação lingual dos incisivos superiores. Como o resultado deste reposicionamento mandibular para baixo e para frente, um aumento significante na dimensão vertical (SNA-Me) foi observado. Isto é consistente com outros estudos nos quais um grande aumento no AFAI (altura facial antero-inferior) foi observado nos grupos de Herbst e Frankell, se comparados com grupos de controle. Gultan e Uner também observaram um grande aumento na altura facial no final do período de retenção quando comparados aos grupos de controle.

Inicialmente, os incisivos inferiores ostentaram significantemente com o uso do aparelho funcional, como relatado na literatura. Os incisivos superiores foram retraídos lingualmente com terapia funcional e então ostentaram para proporcionar torque uma vez que os acessórios estavam instalados. A retração inicial dos incisivos superiores e o possível efeito de encaixe de cabeça dos aparelhos funcionais foram anteriormente relatados. A medida SN aumento significantemente em cada período de tempo por causa do crescimento. As alterações nos tecidos moles seguiram as alterações positivas de crescimento que foram encontradas nas alterações dentárias e esqueléticas. O contorno facial teve uma alteração significante com o tratamento como o resultado da postura para frente da mandíbula e assim, uma melhor postura. O NLA alterou significantemente uma vez que os acessórios foram instalados e o correto torque foi aplicado para os incisivos superiores, que em troca afetou significantemente a protrusão do lábio superior. O ULP reduziu significantemente em sua totalidade por causa da retração dos incisivos superiores como um resultado do efeito de puxada do encaixe de cabeça do aparelho funcional. Pancherz e Anehus encontraram que o ULP tornou-se mais retrusivo nos pacientes com Herbst, em uma taxa de 4,5mm. A alteração do ULL foi mais provável ao crescimento. Owen relatou um aumento no NLA como o resultado da melhora do tônus muscular.

O LLL aumentou significantemente durante a terapia funcional, com um aumento total devido a redução do curl do lábio inferior e do crescimento continuado. O LLP reduziu após a expressão completa dos braquetes dos incisivos inferiores.

As medidas GLPG-SN não alteraram significantemente em nenhum período de tempo. Ao todo as alterações foram tanto significantes como estáveis ao longo do seguimento de 3 anos, isto é consistente com os resultados relatados por Gultan e Uner.



Alterações no grupo cirúrgico

Pelo fato de todos os pacientes do grupo cirúrgico não terem crescimento, as alterações registradas foram somente devido ao tratamento .Co-Pog, Co-B e Co-Gn melhoraram significantemente imediatamente após a cirurgia e tiveram uma alteração total estatisticamente significante.

SNB e ANB tiveram alterações pós-cirúrgicas e a longo prazo devido ao avanço mandibular. OJ inicialmente, aumentou, por causa da descompensação dos incisivos antes da cirurgia; então, ele teve uma redução significante pós-cirúrgica, apenas com uma pequena recidiva a longo prazo (Tf). Houve um aumento significante da dimensão vertical tanto pré quanto pós-cirurgicamente, como mostrado pela redução do overbite e um aumento no SNA-Me, NSA-Xi-PM e no SN-GoGn, isto é sustentado nos achados anteriores de BERGER e colaboradores. SN-AR-Go reduziu indicando um movimento para frente do gônio como um resultado da cirurgia. Berger e colaboradores também encontraram uma redução no SN-AR-Go e uma recidiva significante no SNA-Me, SNA-Xi-PM, OJ e OB. Este presente estudo encontrou recidiva significante naquelas medidas da pós-cirurgia até o final das medições, exceto em SN-GoGn. AR-GO-Me aumentou em 5°, indicando outra vez uma alteração no relacionamento entre o ramo e o corpo como um resultado da Osteotomia bilateral de secção sagital do ramo. O SNA-Me aumentou pós-cirurgicamente, com uma leve recidiva no ponto final de observação, possivelmente por causa da estabilização da oclusão. As alterações nos tecidos moles, como indicado anteriomente, produziu um perfil mais estético. O movimento para frente da mandíbula combinado com a posição estável da maxila ajudou a melhorar o perfil, como mostrado pelas alterações estéticas significantes no contorno facial e no GLPG-SN pós-cirurgicamente quanto na sua totalidade. O LLL aumentou pós-cirurgicamente, com 1 mm de recidiva da pós- cirurgia ao final das medições. LLP reduziu em 1 mm da pós-cirurgia ao final das medições, por causa da redução do inchaço do lábio inferior pós-cirurgicamente. Pangrazio- Kulbersh e colaboradores relataram que o lábio inferior avançou 60% com o movivento incisal, e o pogônio mole avançou 90% em relação aos limites dos tecidos duros. Ao todo, os resultados do avanço mandibular cirúrgico com fixação rígida neste estudo foram muito estáveis e espelharam aqueles relatados por Kirkpatrick e colaboradores.



Comparação entre os dois grupos

Todas as medições iniciais que foram relacionadas ao crescimento foram menores no grupo de tratamento funcional. Embora esta diferença existisse no início do tratamento, as diferenças foram muito as mesmas no final em ambos os grupos. Isto indicou que os pacientes com aparelho funcional terminaram com relações maxilomandibulares semelhantes após o tratamento. As únicas medidas que permaneceram significantemente diferentes fora OB, SN-L1, e, SN-Occl. O grupo cirúrgico começou com uma inclinação no SN-Occl, e, como com o grupo funcional, suas dimensões permaneceram ao longo do tratamento. Todas as mudanças que aconteceram em ambos os tratamentos, permaneceram relativamente estáveis ao longo do período de 3 anos. Os tecidos moles alteraram o seu comportamento de forma similar aos limites dos tecidos duros, e as diferenças iniciais fora eliminadas no Tf, com a exceção de NLA, o qual foi mais obtuso no grupo de tratamento funcional, possivelmente por causa da retração dos incisivos superiores. O LLL foi aumentado no grupo de tratamento funcional, possivelmente por causa da retração do tecido muscular perioral e do crescimento associado ao tratamento com aparelho funcional. Os resultados deste estudo sugerem que as correções precoces das maloclusões dentoesqueléticas de CL II com aparelho funcional rendem resultados favoráveis sem os possíveis efeitos deletérios da cirurgia.



Conclusões

1. Os pacientes com aparelhos funcionais continuaram a crescer em uma direção favorável, mesmo após os aparelhos terem sido descontinuados.

2. Tanto os pacientes com aparelhos funcionais quanto os cirúrgicos mostraram resultados estáveis ao longo do tempo.

3. Os pacientes com aparelhos funcionais e os cirúrgicos terminaram os tratamentos com as mesmas medidas cefalométricas. Suas diferenças não foram consideradas estatisticamente significantes.

4. Alterações significantes esqueléticas e nos tecidos moles foram observadas dentro dos grupos de tratamento devido ao avanço da mandíbula tanto pelos aparelhos funcionais quanto pela cirurgia.

5. Houve mais recidiva vertical no grupo cirúrgico do que no grupo de tratamento com aparelho funcional.

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